降压、降糖、降胆固醇与抗血小板治疗最新进展要点汇总
首先强调一个问题：我国现行指南是指导我国临床实践的唯一准则，国外指南仅供参考、借鉴与讨论，不能直接运用于我国临床实践。近来，欧美国家更新并颁布的最新指南，对于降压、降糖、降胆固醇与抗血小板治疗提出了新的推荐建议，择其要点简要介绍如下：
1. 血压控制目标。基于SPRINT研究与BPLTTC最新荟萃分析结论，2021版欧洲心血管病预防指南建议：1）首先将所有高血压患者的血压控制在＜140/90 mmHg，然后根据患者具体情况决定是否进行更严格的血压控制；2）推荐多数18-69岁的患者将收缩压控制在120-130 mmHg之间；3）对于正在接受降压药物治疗的≥70岁的高血压患者，推荐收缩压控制目标为＜140 mmHg，若能耐受建议降至＜130 mmHg；4）所有高血压患者的舒张压目标值均为＜80 mmHg。不久前揭晓的STEP研究证实将60-79岁老年高血压患者收缩压控制在＜130 mmHg可以更多获益，为老年高血压患者血压控制目标提供了新的有力证据。
2. 降胆固醇目标值。基于关于PCSK-9抑制剂所完成的多项研究结果以及其他相关证据，2021版欧洲心血管病预防指南建议：1）确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，应将LDL-C降至＜1.4mmol/L且较基线LDL-C降低50%以上；2）合并其他靶器官损害（如蛋白尿、视网膜病变、神经病变等）的2型糖尿病患者，将LDL-C较基线水平降低50%以上且LDL-C达到＜1.4mmol/L；3）年龄≥40岁的2型糖尿病患者应将LDL-C降低≥50%且LDL-C＜1.8mmol/L。由此可见新指南对更多的患者提出了更为严格的降胆固醇治疗目标。
3. 一线降糖药的选择。基于近年来公布的多项关于SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂的临床试验，2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南以及2021年欧洲心血管病预防指南推荐：1）合并ASCVD或其他靶器官损害的2型糖尿病患者首选被临床研究证实获益的GLP-1激动剂或SGLT-2抑制剂；2）合并慢性肾病的2型糖尿病患者推荐首选SGLT-2抑制剂以改善患者心肾结局；3）合并射血分数减低心衰的患者首选SGLT-2抑制剂以减少因心衰住院或心血管死亡；4）不合并ASCVD、慢性肾病或心衰且肾功能允许的2型糖尿病患者，建议将二甲双胍作为一线降糖药物。这两部权威指南的观点，体现了由“以血糖达标为中心”向“以改善临床预后为中心”的血糖管理理念的转变。
4. 阿司匹林在ASCVD一级预防中的应用。10月12日，美国预防服务工作组（USPSTF）发布最新声明草案，提出：1）60岁及以上人群不应开始服用阿司匹林用于ASCVD的一级预防，因为新的证据表明，其潜在危害会抵消益处；2）针对心血管事件风险明显增高的40-59岁个体，经过审慎评估、权衡利弊后，由临床医生与患者充分沟通、共同决定是否开始服用阿司匹林。由此可见，新指南对于未诊断ASCVD者应用阿司匹林进行一级预防提出了非常苛刻的要求，其依据主要是2018年所揭晓的3项大型临床试验（ASPREE、ASCEND、ARRIVE）。
作者： 郭艺芳
来源：郭艺芳心前沿公众号
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