【内分泌】骨关节炎临床路径
骨关节炎临床路径（2016年版）
一、骨关节炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为骨关节炎
（二）诊断依据。
目前采用美国粉丝病协会1995年修订的诊断标准，该标准包含临床和放射学标准。（见表1-3）
表1 手骨关节炎的分类标准（临床标准）
1．近1个月大多数时间有手关节疼痛，发酸，发僵
2．10个指间关节中，有骨性膨大的关节≥2个
3．掌指关节肿胀≤2个
4．远端指间关节骨性膨大＞2个
5．10个选定关节中，畸形关节≥1个
满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨关节炎
*注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。
表2 膝骨关节炎分类标准
临床标准
1．近1个月大多数时间有膝关节疼痛
2．有骨摩擦音
3．晨僵≤30min
4．年龄≥38岁
5．有骨性膨大
满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨关节炎
临床+放射学标准+实验室标准
1.近1个月大多数时间有膝关节疼痛
2.X线片示骨赘形成
3.关节液检查符合骨关节炎
4.年龄≥40岁
5.晨僵≤30min
6.有骨摩擦音
满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎
表3 髋关节骨关节炎分类标准
临床标准
1.近1个月大多数时间有髋痛
2.内旋<15°
3.血沉<45mm/h
4．屈曲<115°
5．内旋>15°
6.晨僵时间<60min
7.年龄>50岁
8.内旋时疼痛
满足1+2+3条或1+2+4条或1+5+6+7+8条者可诊断髋骨关节炎
临床+放射学+实验室标准
1. 近1个月大多数时间有髋痛
2. 血沉≤20mm/h
3.X线示骨赘形成
4.X线髋关节间隙狭窄
满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨关节炎
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-粉丝科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能、提高生活质量。治疗方案应个体化，充分考虑患者的患病危险因素、受累关节的部位、关节结构改变、炎症情况、疼痛程度、伴发病等具体情况及病情。治疗原则应以非药物治疗联合药物治疗为主，必要时手术治疗。
（四）标准住院日为7-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:M19.991骨关节炎疾病编码。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间需特殊处理、影响第一诊断的临床路径流程实施时，不进入路径。（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血、尿、便常规及便潜血检查。
（2）血生化检查(包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂等)。
（3） 炎性指标（CRP、ESR）
（4） 类风湿关节炎的相关抗体谱（含RF、CCP，AKA）及其他自身抗体检查（包括ANA、ANCA、抗ENA和ds-DNA抗体），免疫球蛋白。
（5）胸部X片及心电图检查。
（6）超声心动图、腹部B超（肝胆胰脾和肾脏）。
（7）影像学检查：受累关节的X线片检查。
（8）骨密度检查。
2.根据患者情况可选择：
胸部CT、关节超声检查，关节MRI、关节镜检查、病毒性肝炎系列。
（七）治疗方案与药物选择。
1.非药物治疗
（1）患者教育：①使患者了解本病绝大多数预后良好，消除其思想负担；②告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的生活方式。如保护受累的关节，避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿势等；③在医生指导下规范用药，了解所用药品的用法和不良反应；④家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。
（2）运动及生活指导：①合理的关节肌肉锻炼：关节在非负重状态下进行活动，以保持关节活动度；进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。②对不同受累关节进行不同的锻炼，如手关节可做抓、握锻炼，膝关节在非负重情况下做屈伸活动，颈椎和腰椎关节进行轻柔的不同方向活动。③有氧运动：步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能。④肥胖者应减轻体质量：超重会增加关节负担，应保持标准体质量；⑤减轻受累关节的负荷：可使用手杖、助步器等协助活动；⑥保护关节：可戴保护关节的弹性套，如护膝等；避免穿高跟鞋，穿软、有弹性的“运动鞋”，用适合的鞋垫，可用楔形鞋垫辅助治疗。
（3）物理治疗
急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功
能；慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，
包括针灸、**、推拿、热疗、水疗等。
2.药物治疗
主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。按给药途径分为口服、注射和局部外用药。
控制症状药物：
（1）口服药：①对乙酰胺基酚：由于老年人对非甾体类抗炎药(NSAIDs)易发生不良反应，且OA的滑膜炎在发病初期并非主要因素。故轻症可短期使用一般镇痛剂作为首选药物，如对乙酰胺基酚，每次0.3-0.6 g．每日2-3次口服，每日剂量不超过4g。主要不良反应有胃肠道症状和肝毒性。②NSAIDs：NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一类控制OA症状的药物,主要包括塞来昔布、双氯芬酸等，主要通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成，发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作用。其主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、可增加心血管不良事件发生的风险。NSAIDs应使用最低有效剂量，短疗程；有胃肠道危险因素者则应用塞来昔布等选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂或非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂。如患者有发生心血管不良事件的危险则应慎用NSAIDs。总之，药物种类及剂量的选择应个体化，充分考虑患者个人的基础情况，对老年患者应注意心血管和胃肠道的双重风险。③**类药物：对于急性疼痛发作的患者，当对乙酰胺基酚及NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时，可考虑用弱**类药物，这类药物耐受性较好而成瘾性小。如口服可待因或***等，由于***不抑制前列腺素合成，因此对胃黏膜无明显不良影响。该类制剂应从低剂量开始，每隔数日缓慢增加剂量，可减少不良反应。
（2）注射药：①糖皮质激素：关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出。疗效持续数周至数月，但在同一关节不应反复注射，注射间隔时间不应短于4-6个月。②透明质酸(玻璃酸)：非药物疗法和单纯止痛剂疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内注射透明质酸(玻璃酸)类制剂治疗。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月。对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射，4-6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。③NSAIDs：肌肉注射起效快，胃肠道反应不明显。
（3）局部外用药：①NSAIDs：如氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸钠乳胶剂等。局部外用NSAIDs制剂，可减轻关节疼痛，不良反应小。②辣椒碱：辣椒碱乳剂可消耗局部感觉神经末梢的P物质．可减轻关节疼痛和压痛。
改善病情的药物及软骨保护剂：
此类药物一般起效较慢．需治疗数周才见效．故亦称骨关节炎慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓OA发展的作用。但目前尚未有公认的理想的药物，常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等可能有一定的作用。
（1）氨基葡萄糖：氨基葡萄糖为天然的氨基单糖，是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。可改善关节软骨的代谢，提高关节软骨的修复能力，保护损伤的关节软骨，同时缓解OA的疼痛症状，改善关节功能，延缓OA的病理过程和疾病进程。因而兼具症状调控和结构调控效应。氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖，两者氨基葡萄糖含量有所差异，但生物学作用相似。常用剂量1500 mg／d，分2，3次服用，持续8周以上显效，使用1年以上疗效更稳定，可联合NSAIDs使用。
（2）硫酸软骨素：通过竞争性抑制降解酶的活性，减少软骨基质和关节滑液成分的破坏；通过减少纤维蛋白血栓的形成，改善滑膜和软骨下骨的血液循环。能有效减轻OA的症状，减轻疼痛，改善关节功能，减少NSAIDs或其他止痛药的用量。成人每日1200mg口服。氨基葡萄糖与硫酸软骨素联用起协同作用。氨基葡萄糖能**软骨基质的合成，硫酸软骨素则抑制其降解，两者联用可增加软骨基质含量，能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复，因此延缓OA的发展并减轻症状。
（3）双醋瑞因：双醋瑞因是白细胞介素(IL)-l抑制剂，可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。它不仅能有效地改善骨关节炎的症状．减轻疼痛，改善关节功能，且具有后续效应，连续治疗3个月以后停药，疗效至少可持续1个月；它还可延缓OA病程的进展，具有结构调节作用。该药不抑制前列腺索的合成。成人用量：每日2次，每次50 mg，餐后服用，一般服用时间不少于3个月。
（4）多西环素：具有抑制基质金属蛋白酶的作用，可发挥抗炎效应，抑制一氧化氮的产生，减少骨的重吸收作用。可使OA的软骨破坏减轻。每次100 mg，每日1-2次口服。
（5）双膦酸盐：在OA治疗中的主要作用机制是抑制破骨细胞溶解矿物质，同时防止矿物质外流。还可抑制胶原酶和前列腺素E2，从而减少骨赘形成。
（6）维生素A、C、E、D：OA的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关。近年来的研究发现，维生素A、C、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗。维生素D则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在OA治疗中发挥作用。
3.外科治疗及其他治疗
对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗，以矫正畸形和改善关节功能。外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。
（1）关节镜手术：经内科规范治疗仍无效者，可予关节内灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质，此为关节清创术；或通过关节镜去除软骨碎片，以减轻症状，此为游离体摘除术。
（2）外科治疗：①截骨术：可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。②人工关节置换术：对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性OA患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。③关节融合术。
（八）出院标准。
1.关节疼痛数目及肿胀程度减少或缓解。
2.化验指标好转。
（九）变异及原因分析。
1.有影响疾病预后的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。
2.治疗出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭等，需要延长治疗时间。
二、骨关节炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为骨关节炎
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日 标准住院日：7-15天
时间
住院第1-2天
住院第3-6天
住院第7-9天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单及检查申请单
□ 主管医师查房
□ 初步确定治疗方案
□ 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗：并发症、治疗效果、治疗方案、完成疾病诊断、下一步治疗对策
□ 根据病情需要，完成相关科室会诊
□ 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写
□ 上级医生查房
□ 住院医生完成病程书写
□ 视病情复查血沉、血常规、血生化、CRP
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 粉丝科二级护理常规
□ 饮食：◎普食◎软食◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食◎低盐低脂糖尿病饮食
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、便常规、便潜血
□ 血生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂等）
□ 炎性指标（CRP、ESR）
□ 类风湿关节炎的相关抗体谱（含RF、CCP、AKA）、其他自身抗体检查（包括ANA、ANCA、抗ENA和dsDNA）、免疫球蛋白
□ 胸部X片及心电图检查
□ 超声心动图、腹部B超（肝胆胰脾和肾脏）
□ 影像学检查：受累关节的X线片检查
□ 骨密度检查
□ 必要时相关检查：胸部CT、关节超声检查、关节MRI、关节镜检查、病毒性肝炎系列。
长期医嘱：
□ 药物治疗
□ 对症处置
临时医嘱：
□ 其他特殊医嘱
临时医嘱：
□ 复查血常规、血生化检查、CRP、血沉
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 粉丝免疫病慢病管理（心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入）
□ 加强功能锻炼
□ 密切观察患者病情变化
□ 密切观察患者病情变化
□ 心理与生活护理
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第7-15天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医生查房，明确是否出院
□ 住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等
□ 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、用药、复诊时间、后续治疗等
重
点
医
嘱
出院医嘱：
□ 用药指导
□ 定期复查
□ 巩固治疗
主要
护理
工作
□ 指导患者办理出院手续
□ 交代出院后的注意事项
□ 出院后饮食指导
□ 粉丝免疫病慢病管理（心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入）
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
页:
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