如何处理模棱两可的“早期肺癌”？
随着人们健康意识的增强和检查技术的进步，近年来，查出了大量的肺结节，其中部分为早期肺癌。对这些肺结节进行适当处理是检测早期肺癌的基础和关键，为此，肖湘生教授对早期肺癌的筛查、诊断和随访进行疏理，为进一步规范有关工作提供参考。作者：肖湘生
来源：医学界影像诊断与介入频道
乱象丛生的肺癌结节处理
不肯诊断的影像科医生
将肺癌结节与大量非肺癌结节区分，是肺癌筛查的关键。但是目前，体检、筛查或门诊发现的肺结节的处理方式，可以用一个“乱”字来概括，混乱的根源在放射科（影像科）！
无论是平片、CT甚至PET-CT发现的肺结节，放射科常常不作肯定诊断，诊断报告的结论往往模棱两可。仅写肺结节而不写性质；或写为：右上肺结节，请结合临床；左上肺结节，建议随访；右下肺结节，恶性不除外；左下肺结节，良性可能性大……这样的例子不胜枚举。病人拿到这种报告，可能吃不下，睡不香，全家惊恐万状，到处求医问诊，影响工作生活；这种模棱两可的报告到了胸外科，多数胸外科医生会主张积极手术。由于这种肺结节相当多是根本不需要治疗的良性结节，以致许多人白挨一刀。
放射科医生为什么不肯定诊断呢？原因不外乎以下几个：
（1）规避风险。肺小结节鉴别诊断很难，误诊率很高，但中国医生不能错，哪怕一百个错一个，就可能导致经济赔偿，甚至人身伤害，模棱两可最安全；（2）减少亏本。要对肺小结节作出明确诊断，必须精细检查，精准作图，全面精确分析，明显增加资源和时间消耗，而上海CT平扫收费仅170元/次，只能作最简单扫描，不可能作精准检查和诊断，模棱两可最省事；（3）水平所限。多年来，中青年医师的主要精力在玩老鼠、玩兔子、写SCI论文，花在临床上的时间有限，有这种精准诊断水平的医生越来越少了。
积极主张手术的胸外科医生
胸外科医生为什么会对没有明确性质的肺结节积极主张手术呢？原因十分复杂：（1）放射科没有排除恶性，可以算作手术适应症；（2）虽然良性肺结节不应该手术，但即使手术了目前还没有人算作误诊，追究责任，病人甚至还得感谢他；（3）外科医生评价指标有偏颇，互相攀比，看谁开得多；（4）可能还有经济效益。
这种不明确性质的报告到了内科、肿瘤科、放疗科医生手里，还有误作化疗、放疗的。
害怕放射线损伤的患者
拍片、CT和PET-CT都是利用X线成像，患者对X线损伤的恐惧来医院检查，导致早期肺癌拖到晚期，丧失治疗机会。
X线是否会对人造成损伤呢？这取决于量的大小。少量的X线能诊断和治疗疾病，造福人类，量大了会造成损伤。世界上几乎一切事物都有双重性，例如药能治病，但所有的药都有副作用，所谓“是药三分毒”，也取决于量的大小，适量的药能治病，量大了会中毒，量再大会死人。
那么多大量的射线有益、无害和有害呢？研究表明，一次照射100个毫西弗（mSv，射线剂量单位）对人不造成伤害；100-500 mSv虽然可能有伤害，但病人无症状；做一次放疗大约2000 mSv，病人有反应但停止治疗可以恢复。做一次常规CT大约3-5 mSv，做一次低剂量CT，大约1 mSv，即使做一次PET-CT检查全身大约只有20 mSv，就是说做一次放疗相当于做700次CT，2000次低剂量CT，100次PET-CT。这说明，用于诊断的射线剂量不会对人造成损伤，过分渲染射线伤害使病人不敢来检查，会让许多病人延误甚至丧失治疗机会，又会是一场灾难。
五花八门的筛查工具，CT最为有用
早期肺癌绝大多数没有症状，一般需通过体检或筛查发现。过去我们曾用胸部平片查肺癌，结果是中晚期肺癌被查出来了，早期肺癌漏掉了。
CT广泛应用后，我们对CT和平片进行了对照研究。结果发现，表现为磨玻璃样结节的早期肺癌用胸片筛查会全部漏诊，表现为软组织结节的早期肺癌由于太小，用胸片检查也有相当部分漏诊。所以，筛查早期肺癌只能用CT，不能再用平片。PET-CT查全身有许多优点，但因为磨玻璃样结节（GGN）代谢常常不活跃，在仅查早期肺癌时与普通CT效果相似。
定性诊断，医生们该知道这些……
检查方法
扫描
（1）薄层扫描。必须强调薄层扫描，层厚越薄，空间分辨率越高。要求层厚小于1 mm，只有层厚小于1 mm，图像质量才能达到各向同性成像，才能进行详尽的图像后处理。
（2）靶扫描。发现病灶后，缩小扫描范围（FOV），对病灶局部进行扫描，能大大提高图像空间分辨率，有利于微细结构的观察。因为在矩阵不变的前提下，扫描野越小则空间分辨率越高。
（3）扫描剂量不宜过低。低剂量是目前潮流，但低剂量扫描仅适合筛查发现病变。即使筛查，也不是剂量越低越好，否则密度很低的病灶有可能漏诊。精准诊断不能用低剂量扫描，否则会影响细微结构的显示和观察，造成误诊，而且这点剂量不会对病人造成损害。
图像后处理
（1）多层面重建：对肺癌诊断而言，最重要的是详尽的多方位的多层面重建，必须有横断面、冠状面、矢状面和任意斜面的图像，显示血管、支气管可以做曲面重建图像；（2）窗技术：必须细心调节窗宽、窗位，充分显示病灶每一部分的内部结构；（3）准确测量CT值：强调点值与区域值相结合，仅有区域值不够，因为区域值测得的是兴趣区的平均密度，细微的点状钙化等可能遗漏。
观察内容
病灶形态特征
最有诊断价值的是有无分叶征象。要从横断、冠状、矢状和任意斜面仔细观察，恶性病变分叶状征象出现的比率很高。良性病变基本没有分叶征象。
病灶边缘
软组织结节的边缘清楚，不锐利，常有毛刺现象，磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺，感染性病变边缘常模糊，良性肿瘤和肉芽肿病变边缘常光滑锐利。
内部结构特征
（1）纯磨玻璃结节（pGGN）：病灶的全部均为磨玻璃密度，没有软组织成分，CT增强检查没有明显强化，PET-CT检查代谢不活跃。绝大部分为良性病变或癌前期病变（AAH），但少数可能为原位癌。
（2）混杂性磨玻璃结节（mGGN）：结节的一部分为软组织密度，一部分为磨玻璃密度，如果软组织成分较大（＞5 mm），CT增强可能有强化，PET-CT可能代谢活跃。mGGO大部分为恶性，所以必须薄层扫描，仔细寻找有无软组织成分对诊断有非常重要的价值。
（3）软组织结节：要仔细测量CT值，平扫CT值明显偏高倾向良性，CT增强后恶性病变常常有强化，但强化幅度很大或无强化常为良性，PET-CT检查，恶性病变SUV值升高，良性病变SUV值不高或显著升高。
（4）小气道改变：病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的诊断，但管腔正常甚至扩张并不能排除恶性病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁局限性增厚。
（5）病灶内血管：肺小结节内显示较粗大血管是否提示恶性可能性大？笔者以为不一定，至少值得研究。
首先，我们看肺结构解剖，肺的基本单位是肺小叶（也称次级肺小叶），每一个肺小叶有一条细支气管，与其伴随是一条管径相同的小叶肺动脉，这就是小叶核或小叶中心，位于小叶内的病变无论良性或恶性，应该都能看到包在其中的小叶肺动脉。小叶静脉走行在小叶间隔内，如果病灶跨小叶生长或病灶包括两个以上肺小叶，无论炎症或肿瘤病灶内均可看到肺静脉。
其次，肺癌的血供来自体循环，主要是支气管动脉，到小病灶层面常常是毛细血管，肉眼看不见，肺循环不参与肺癌病灶的供血。
再次，在日常工作中，无论是恶性病变或良性病灶，我们常可在病灶中心见到血管影像，似乎与病灶的良恶性质关系不大。
因此，病灶内见到血管，对病灶性质的确不一定有帮助。
周边结构改变
肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个形态像喇叭口，喇叭口内为水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除恶性诊断。
随访，一定要遵循国外的指南？
什么人需要随访？
和Fleischner指南的至少观察随访3个月相比，我的做法有些不同！
追本溯源，我们应该明确什么是随访，以及随访的意义？例如，一个病人有肺结节，我能明确诊断为肺癌，应该当即建议他手术或做其他治疗，没必要随访；如果能当即明确是良性，告诉他放下包袱好好上班，也不一定随访。这就是说，不能当即明确诊断的病人才需要随访。
我强调的是当即诊断或快速诊断！任何一个病人来体检或筛查或门诊，医生都有责任告诉他（她）：（1）有没有病；（2）什么病（定性）；（3）病到什么程度（分期）；（4）适合做什么治疗（建议）。
根据影像学检查对绝大多数病人都能作出明确诊断，而且只需要1-2天；少数诊断有困难的，可以借助经皮穿刺、纤支镜、胸腔镜和有关的生化检查，这大概需要1周时间；仍不能明确诊断者，才需要随访。所以，在我看来，只有少数病人才需要随访。
如何随访？
即使决定对某病人随访，也要有倾向性的意见，区别对待。如果你倾向感染性病变，无论是急性或亚急性感染，观察2-4周就够了，没有必要观察3个月。如果你倾向炎性肉芽肿、良性肿瘤或非典型腺瘤样增生等，观察3个月太短，一般不会有变化，应该作长间隔随访，6个月或一年复查为宜。如果你明显倾向恶性，原则上不随访，当机立断手术。
是否需要随访和随访期限的合理设定与病人的利益密切相关，必须认真对待。如果我们告诉某一个病人，肺内长了结节，又不告诉他是什么病，他全家都会吃不香，睡不好，到处求医问诊，影响工作和生活。如果倾向恶性，不当即诊断和处理，观察3个月看看长不长大，结果之一是有可能长大和转移的风险，至少会对分期和预后产生不利影响。我们没有必要完全按国外的指南做，一切为病人的利益着想才是我们应该做的。
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