慢性心衰药物选择：ARNI、BB、MRA与SGLT-2抑制剂孰先孰后？
截至目前，美国与加拿大已经先后更新了心力衰竭诊疗指南。6月29日在欧洲心衰大会期间又公布了新版欧洲心衰指南的基本框架，其全文将于本月底在ESC年会期间发布。这些指南的更新，均充分参照了最新获取的临床研究证据，对慢性心衰药物治疗的基本方案进行了调整。总的来看，其最大的变化有二，一是ARNI得到了更强力度的推荐，二是SGLT-2抑制剂正式被推荐为一线治疗药物。至此，慢性心衰药物治疗的“金三角”演变为由ARNI（或ACEI/ARB）、BB、MRA与SGLT-2抑制剂所组成的“四驾马车”。
然而，现行指南对于这四类药物的应用顺序仍无一致观点，而这个问题恰恰是临床医生最为关心的关键点。按照2021年ACC心衰治疗路径专家共识的建议，应该遵循：1. A+B；2. MRA；3. SGLT-2抑制剂，但加拿大指南与欧洲指南却对这个问题进行了模糊处理。实际上，把这四类药物的选择顺序交给临床医生去自由掌控或许是最合理的处理方法。患者病情不同，对各类药物的治疗耐受性也有所不同，四类药物的选择顺序也应该有所不同。概括地讲，A+B（即黄金搭档）拥有最早且最为充分的临床研究证据，将其作为首先应用的药物显然是合理的。但是对于合并糖尿病的心衰患者，首先启动SGLT-2抑制剂治疗，兼具降糖与改善预后的作用，当然是无可厚非的。一些心衰患者因存在一定程度的体液储留，对于BB的耐受性较差，首先启动BB联合具有利尿作用的SGLT-2抑制剂无疑成为最佳搭档。而首先联合应用ARNI（或ACEI/ARB）与SGLT-2抑制剂、而后再加用BB也适用于多数心衰患者。由此而论，四类药物孰先孰后并不是最关键的问题，最重要的是要及早联合应用这些被临床研究证实可以显著改善慢性射血分数减低心衰患者预后的药物。
在启动各类心衰药物治疗时有两方面工作要做，一是逐渐增加药物种类，一是逐渐调整（增加）每种药物的剂量。在此情况下，首先应该保证让患者尽早接受四类药物治疗，力争在4-6周之内完成这个过程，然后根据治疗反应与耐受性逐渐增加每种药物的剂量，直至达到各自的目标剂量或患者所能耐受的最大剂量。
值得注意的是，现有研究表明，无论慢性心衰患者是否接受了“金三角”治疗，应用达格列净或恩格列净对于减少患者不良终点事件的疗效是相同的。不仅如此，应用达格列净或恩格列净治疗4周后即可出现显著的临床获益，因此对于慢性心衰患者，及早启动SGLT-2抑制剂治疗具有充分的临床研究依据。
（河北省人民医院郭艺芳）
来源公众号：郭艺芳心前沿
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