盆腔肿物一例
临床病史患者：女性，39岁
病史：体检发现盆腔肿物1月，无腹痛等其他不适症状。平素月经规律。
实验室检查：CA125、CA199、AFP、SCC、CEA均为（-）；FSH、LH、孕酮、雌二醇及睾酮在正常范围。
影像学检查
问题
1、以下对病变描述正确的是：（**D）
A.左侧附件区肿物，边界清晰，信号欠均匀
B.肿物T1WI呈稍低/稍高混杂信号，T2WI呈高信号为主、边缘环形稍高及等信号
C.肿物DWI以高信号为主，后缘见弧形低信号
D.增强扫描早期呈不均匀明显强化，随时间延长逐渐向内填充强化，邻近见较多迂曲血管
2、根据以上影像学特点，该病最可能的诊断是：（D）
A．颗粒细胞瘤
B．硬化性间质瘤
C．卵黄囊瘤
D．卵巢甲状腺肿
影像所见：
MR示：左侧附件区类圆形肿物，边缘光滑，边界清晰，T1WI以稍低信号为主、其内散在小片状高信号，T2WI呈高信号为主，边缘环形稍高及等信号，DWI以高信号为主，后缘见弧形低信号，增强扫描动脉期呈不均匀明显强化，静脉期持续强化，且范围逐渐扩大，呈向心性。
病理诊断：
大体标本：左侧卵巢肿物切除标本，大小4×3×2cm，表面尚光，多切面切开，切面灰红，质软，呈囊性，内容物已流失，内壁粗糙，壁厚0.2-0.6cm，诊断意见：卵巢甲状腺肿。
解析
卵巢甲状腺肿（Struma Ovarii，SO）是一种起源于生殖细胞的单胚层高度特异性成熟型卵巢畸胎瘤，占卵巢肿瘤的0.3％～1％。多为单侧病灶，好发年龄为 23～71岁，平均49岁，临床症状无明显特异性。95％为良性，即使组织学表现为恶性的SO临床结局也较好，故术前正确诊断对手术方案的选择有重要意义。
尽管成熟型畸胎瘤中5%~15％含有甲状腺组织，SO的病理诊断必须具备以下特征之一：①肿瘤内甲状腺组织所占比例大于50%；②肿瘤内甲状腺组织未达50%，但临床甲状腺功能亢进明显；③在成熟性畸胎瘤的标本中有肉眼可见的甲状腺组织。影像学上可根据有无合并同侧卵巢成熟型畸胎瘤，分为I型（单纯型卵巢甲状腺肿）和Ⅱ型（混合型卵巢甲状腺肿）。
影像学诊断要点：
SO病灶多表现多房囊实性肿块（本例病灶内未见多房性表现），边界清晰，呈类圆形或不规则形。实性成分形态不规则，多以结节、较厚囊壁及分隔的形式存在，在MRI上呈T1WI中等、T2WI稍高信号，增强扫描明显强化、强化程度类似于甲状腺组织。通过与病理标本对照性分析发现，实性成分代表甲状腺组织和少许富含血管的不成熟纤维基质；囊性成分信号混杂，每个小囊腔内的信号各有差异。既往研究认为囊腔内含有三碘甲状腺氨酸、甲状腺素和甲状腺球蛋白，这些黏稠物的浓缩程度不同，导致囊内容物信号有所差异。
本例卵巢甲状腺肿表现不典型，诊断有难度。典型卵巢甲状腺肿表现为多房囊实性，实性成分明显强化，本例为单房囊实性病灶，动态增强早期可见囊壁明显强化，而随时间延长表现渐进性向内填充强化，容易误认为肿瘤实性成分呈血管瘤样强化，结合病理考虑延迟强化范围增大可能为造影剂在肿瘤粘液成分内潴留所致。
主要需要与以下疾病进行鉴别：
1、颗粒细胞瘤：多为单侧，呈圆形或椭圆形囊性、囊实性或实性肿物，边界清晰，形态规则，以实性肿块内多发囊变最常见，簇状分布“蜂窝状”或“海绵状”囊性灶为其典型征象，增强扫描实性成分多呈渐进性不均匀强化。另外，由于高水平雌激素的刺激，使得肿瘤内产生大量新生血管及动静脉瘘，部分病灶实性部分明显强化，但强化程度多低于子宫肌层。
2、硬化性间质瘤：少见卵巢良性肿瘤，发病率占卵巢性索间质肿瘤5％以下。好发于20～30 岁女性。单侧多见，可分泌雌激素及雄激素，导致月经紊乱、阴道不规则流血。影像学表现①形态多呈类圆形、椭圆形或不规则分叶状；②包膜完整，边界较清楚；③囊实性肿块中央可见“瘢痕样”“星芒状”囊变区，囊变明显者可形成典型的“湖岛征”，④增强扫描呈渐进性、向心性强化，如“肝脏海绵状血管瘤样”的强化模式。本例与此病较难鉴别。
3、卵黄囊瘤：为来源于胚胎期卵黄囊的生殖细胞肿瘤，多见于儿童和年轻女性，恶性程度高，发生率占恶性生殖细胞肿瘤的20%。影像学多表现为巨大囊实性肿块，生长迅速，易侵犯血管引起瘤体出血和坏死，增强扫描时肿瘤显著强化及条状流空信号为特征性表现。包膜常破裂并播散转移。辅助检查提示AFP多高于正常值。本例AFP正常，肿物体积较小，且年龄不符合该病好发年龄。
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作者： 张馨心 张杰颖
来源： 中国医科院肿瘤医院影像诊断科 公众号
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