食管癌腔镜和开放手术选择的评价
本文刊于:中华胃肠外科杂志, 2016,19(09): 971-974作者:谭黎杰 唐汉
摘要食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，尽管放疗、化疗、靶向治疗等多种方式均已应用到食管癌的治疗中，但是手术切除依然在诊疗中发挥不可替代的作用。而随着技术的进步和器械的创新，食管癌微创治疗技术已经在全世界范围内开展，该技术因具有创伤小、恢复快、并发症少等优点受到了广泛关注，然而，对于微创手术是否能够达到与开放手术相同的治疗效果这一问题目前依然存在一定的争议。本文结合国内外相关文献，从围手术期并发症发生率和病死率、原发病灶切缘情况和淋巴结清扫数目、术后生存期等3个方面比较食管癌腔镜手术与开放手术的差异，以期为术者选择合适的手术方式提供一定的参考和建议。目前，腔镜食管癌切除术在减少术后并发症发生率和病死率方面的优势已得到广泛认可；而其在手术彻底性和患者生存期方面，由于现有研究多为单中心、小样本的回顾性研究，尚不足以得出定论。因此，我们期待更大样本的多中心前瞻性随机对照临床试验研究的开展，以证实腔镜食管癌手术的优劣。
我国是食管癌的高发国家之一，根据最新的研究报道， 2015年我国食管癌的发病率在全部恶性肿瘤中已升至第3位，死亡率位居第4位，严重影响人民的健**活水平[1]。由于食管癌症状隐匿、进展较快，因此对食管癌进行早诊断早治疗，并采取综合治疗方案有助于改善食管癌患者的预后。手术作为一种传统的治疗手段，现阶段仍具有不可替代的作用。但是，传统的开放性食管癌切除手术在保证原发灶完整切除的基础上，还要对相应区域进行系统性淋巴结清扫，因此，具有创伤大、并发症多、住院周期长的特点。为了减轻手术对患者的创伤，学者们不断探索，腔镜下微创食管切除术应运而生。1992年，Shimi等[2]首次将胸腔镜应用到食管手术中，开创了食管微创治疗的先河；1995年，DePaula等[3]分享了经膈腹腔镜食管切除术的经验；随后，完全腔镜下Ivor Lewis食管切除术和胸腔镜联合腹腔镜食管切除术在同年被报道[4,5]。如今，随着技术的进步和创新，微创食管癌切除术式已发展出多种样式，包括经膈腹腔镜食管切除术、纵隔镜食管切除术、胸内或颈部吻合的胸腔镜联合腹腔镜食管切除术以及各类混合型术式，其中胸腹腔镜联合食管切除术是最为典型的代表术式。
手术是治疗食管癌的一种重要的方法，但如何选择合适的患者采取手术治疗有待进一步讨论。一般来说，术前检查评估后，临床分期为T1~ 3N0 ～1M0(根据UICC-AJCC第7版TNM分期)的食管癌患者适合手术治疗，可直接进行手术；而局部晚期患者应先行新辅助放化疗，在治疗周期完成后再次评估手术的可行性。如今，腔镜食管癌切除术经过20多年的发展，其适应证越来越广泛，几乎已经与传统开胸手术的适应证相同，当然，对一些刚刚开展腔镜食管癌手术、尚处于起步阶段的单位和个人来说，选择T分期早期患者手术对于尽快掌握腔镜技术大有裨益。我们认为，现如今腔镜食管癌切除术的适应证有以下几点：(1)无明显外侵征象；(2)无远处转移；(3)无广泛且严重的胸腔粘连；(4)无严重的心、脑、肝、肺、肾等重要脏器器官功能障碍，无严重伴随疾病，身体状况能耐受单肺通气者。目前，对于新辅助放化疗是否为腔镜食管癌切除术的禁忌证，依然存在着争议。Osugi等[6]和Kawakubo等[7]认为，接受了术前放疗的病例不适宜行微创手术，因为放疗破坏了组织结构的层次，能够引起组织结构粘连，不易暴露分离。但是，也有研究证明，新辅助治疗后，腔镜食管癌切除术是安全、有效的，并不增加并发症的发生率[8]。根据我们团队的经验，大多数经过新辅助放化疗的病例可以行腔镜食管癌切除术，但少数病例由于组织粘连严重、界限不清，需要及时中转行开放性手术。
安全性和根治性是腔镜食管癌切除术开展和推广必须遵守的两大原则，技术的革新不能建立在违犯原则的基础上。因此，对于腔镜食管癌切除术是否具有与开放手术相同的治疗效果这个问题，一直是学界普遍关注的热点和焦点。据此，我们将从围手术期并发症发生率和病死率，原发灶切缘情况和淋巴结清扫数目，以及术后生存期等3个方面比较食管癌腔镜手术和开放手术的差异，探讨微创外科在食管癌治疗中的意义。
一、腔镜食管癌切除术是否影响围手术期并发症的发生率和病死率由于传统的开放性食管癌切除术手术时间长、创伤大、围手术期并发症发生率高，一直以来，学者们都在探寻一种能够减轻创伤的手术方式，腔镜食管癌切除术的开展和实施为这一愿望的实现提供了可能性。围手术期并发症的发生率和病死率是评价手术创伤大小、影响住院时间的重要指标，总结目前相关研究结果，腔镜食管癌切除术对于改善患者围手术期的不适症状有明显的作用。
腔镜食管癌切除术开展初期，由于技术尚不成熟，手术施行例数少，因此，研究的样本量较小。Nafteux等[9]于2011年分析了腔镜手术后患者围手术期并发症的发生情况，虽然并发症的总体发生率没有变化，但是肺部并发症明显减少[10]。之后的研究也显示，腔镜组肺部并发症的发生率明显少于开放手术组[11]。而随着病例数目的增加和操作技术的熟练，样本量更大、更有说服力的临床研究被发表，Luketich等[12]总结了超过1 000例的腔镜食管癌患者的临床数据，发现脓胸发生率为6%，急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，**S)为3%，心肌梗死为2%，消化道瘘为5％，这些并发症的发生率与开胸手术相当。但近期发表的研究数据显示，腔镜手术并发症的总体发生率更低，且切口感染和肺部并发症更少[13,14]。Luketich等[12]发现，腔镜食管癌患者术后30 d病死率为1.7%，与Orringer等[15]所报道的开放食管手术1％的围手术期病死率相近。由此提示，腔镜食管癌切除术并不增加围手术期的病死率，近期的多项研究也支持了上述结论[13,16,17]。根据现有的文献报道，腔镜食管癌切除术围手术期死亡率在0 ～5.4％之间[18]。这与开放食管癌切除术的相类似。
除了以上回顾性研究之外，两项极具代表性的随机对照试验也得出了类似的结论[19,20]。2012年《Lancet》上发表的一项包括56例开胸食管癌手术患者和59例腔镜食管癌手术患者的多中心、随机对照临床研究结果显示，腔镜手术能显著降低术后肺部感染等并发症的发生率，同时术后住院天数和术中失血量也都显著减少[19]。2015年发表的MIRO研究的样本量更大，该研究证明，腔镜手术在降低总体并发症和肺部并发症的发生率上具有明显优势，但是在术后30 d病死率上，两组差异无统计学意义[20]。目前，有几个比较腔镜和开放手术的随机对照研究尚正在进行中，包括ROBOT试验[21]和ROMIO试验[22]等，这些对照研究病例纳入的标准更加严格、手术方式更加单一规范，希望能为腔镜食管癌切除术的推广提供更为有力的证据。
微创食管癌切除术在我国虽然起步较晚，但近年来得到了极大的发展。茅腾等[23]的研究显示，与开放手术相比，腔镜食管癌手术可降低功能性并发症(心肺并发症)发生率，但早期技术不熟练时易增加吻合口瘘和喉返神经损伤等技术性并发症的发生。另一研究则证实，技术经过练习后，腔镜食管癌手术不仅能够降低严重呼吸系统并发症的发生率，还可以减少胸导管及喉返神经损伤，且并不增加吻合口瘘的发生率[24]。
二、腔镜食管癌切除术是否能达到肿瘤学原则的根治性
对于恶性肿瘤而言，手术的根治性是至关重要的。通常来说，切缘阳性率和清扫淋巴结个数是两个比较客观的能够反应手术方式是否具有根治性的指标。现有大多数的研究显示，腔镜食管癌切除术的R0切除率在92%～94％之间，与开放手术比较，并不增加切缘阳性率[10,16,17,25]。而Luketich等[12]在统计10多年的临床数据后，分析发现腔镜食管癌切除术R0切除率可以达到98%。Hsu等[26]也发现R0切除率可以达到97%。这些研究结果提示，随着技术的进步和操作的熟练，腔镜手术的R0切除率是可以提高的。当然这也和食管癌病变位置和范围有一定的关系。在我国，鳞状细胞癌是食管癌的主要病理类型，且多位于食管中段，病变位置较高，因此，保证切缘阴性尤为重要。目前国内学者报道的腔镜手术的R0切除率约为98%，与传统开放手术无明显差异[27]。
由于食管独特的淋巴引流系统，食管癌易发生多区域淋巴结转移，而淋巴结转移状况是影响食管癌患者预后的重要因素，因此，系统性的区域淋巴结清扫尤其是上纵隔、双侧喉返神经链淋巴结清扫越来越受重视，腔镜食管癌根治术实施的重要前提也是必须首先保证淋巴结清扫的彻底性。从现有研究来看，腔镜食管癌切除术的淋巴结清扫数目在初期较少，而后会逐渐增加。2011年， Berger等[28]发现，腔镜手术在开展一段时间后，其淋巴结清扫数目从9枚／例提高到20枚／例，初期的淋巴结清扫数明显少于达到学习曲线后的清扫数，这与Dhamija等[25]的研究结论类似。而在比较腔镜手术与开放手术在清扫淋巴结数上的差异时，我们发现基本有两种结论，一种结论认为，腔镜手术能够达到与开放手术同等程度的淋巴结清扫数目，比较有代表性的是Smithers等[29]和国内谭黎杰团队[30]、王征等[31]的研究；而另一种结论则表明，腔镜手术在清扫淋巴结数目方面要多于开放手术组，比开放手术更加彻底，近期的一系列研究证明了这一点[16,32]。由此可见，腔镜手术在清扫淋巴结方面的优势不会有所减弱。由于腔镜下手术视野更加广阔，结构和组织暴露更加充分，器械的操作更加精细，因此腔镜食管癌切除术在经过练习、度过学习曲线后能更大限度实现原发病灶的完整性切除、保证切缘阴性，并能清扫开放手术不易切除的淋巴结，进而增加淋巴结清扫数目，实现恶性肿瘤手术治疗的根治性和彻底性。
三、腔镜食管癌切除术是否影响患者术后生存期
术后生存时间是考虑腔镜食管癌切除术是否可行的最为关键的评价因素，新技术的应用和推广不能建立在损害患者利益的基础上。最新的一篇含了13项研究1 549例患者的Meta分析，比较了食管癌腔镜手术和开放手术之间的差异，结果显示，腔镜组患者的5年生存期并不低于开放组，2年生存期甚至还要优于开放组[13]。而另一项纳入4 266例T1~ 3N0M0期食管癌患者的研究显示，无论病理类型是鳞癌还是腺癌，腔镜组的3年生存期与开放组差异无统计学意义[17]。Wang等[30]则比较了各临床分期食管癌患者腔镜手术和开放手术的2年生存率，其中0和Ⅰ期：92％比90%(P=0.864)；Ⅱ期：83％比82%(P=0.725)；Ⅲ期：59％比55%(P=0.592)；Ⅳ期：43％比43%(P=0.802)，各分期患者均无明显差异。目前，有几项研究发现，腔镜组患者的3年生存率和5年生存率甚至要优于开放组[26,33]。但因腔镜组含有更多的早期患者，因此可能对结果造成一定的影响，故其结论需要进一步的验证。对于行新辅助治疗后的食管癌患者，最新研究表明，腔镜组和开放组患者生存期差异无统计学意义[34]。目前，对于这一领域的研究大部分为回顾性的，也存在着或多或少的缺陷，证据效力有限。但也有一项多中心前瞻性随机对照试验的初期研究结果显示，腔镜组的1、2、3年生存率与开放组比较，差异无统计学意义[19]。这让我们对腔镜食管癌切除术的未来充满信心。
四、小结
在过去10多年间，腔镜食管癌切除术在全球范围内得到了极大的发展，其在减少术后并发症发生率和病死率方面的优势已得到广泛认可；而在手术彻底性和生存期方面，由于现有研究多为单中心小样本的回顾性研究，研究存在一定的偏倚，还不足以得出定论。因此，我们期待更大样本的多中心前瞻性随机对照临床试验研究的开展，以证实腔镜食管癌手术的优劣。
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