【每日一帖】（3.21）脑动脉血栓形成(小儿急性偏瘫)
脑动脉血栓形成(小儿急性偏瘫)脑动脉血栓形成(cerebral artery thrombosis)是缺血性脑梗塞最常见的类型。以往文献的小儿急性偏瘫(acute hemiplegia iIl infancy and childhood)一词，主要是与脑动脉血栓形成有关。由于脑动脉血栓形成的部位多累及锥体束的供血，所以急性偏瘫是最主要的临床症状。
血栓形成可发生于脑的大血管，也可发生于小血管。在小儿，大血管和小血管发生血栓的机率大致相等。大血管血栓形成可见于颈内动脉的颅外部分(多由于鼻咽部钝器伤引起)，大脑中动脉或前动脉的近端，烟雾病(颈内动脉及大脑前、中动脉近端闭塞，伴脑底广泛侧支循环)，大脑前、中、后动脉供血区的交界处血栓(分水岭区)，椎-基底动脉血栓。小动脉血栓形成见于大脑动脉分出的深穿支，供血给脑的深层结构(基底节、内囊、丘脑、脑干)。由于小动脉是终动脉，缺乏吻合支和侧支循环，加以该区神经径路和功能密集，所以常引起永久性功能损伤。
【发病机制】脑动脉的供血来自两个系统：两侧颈内动脉和两侧椎动脉，在脑底部汇合，形成Willi氏动脉环。由此环开始，颈内动脉又分为大脑前动脉和大脑中动脉，供血到大脑半球前3/5(额、颞、顶叶)，其深穿支(豆纹动脉)供血至基底节和内囊前支。椎动脉系统供血到大脑半球后2/5(枕、颞底)、丘脑、内囊后支、脑干、小脑。
脑动脉梗塞的发生，可由于动脉血管本身的疾病，也可由于先天性或获得性凝血异常。正常时，动脉内膜有抗凝表面，以保持血流不凝。动脉壁损伤则易形成血栓。各种原因引起的血管狭窄也使血流缓慢而形成血栓。脑动脉梗塞时，脑损伤的严重程度决定于几个方面：缺血持续时间、受累动脉供血区的部位和大小、侧支循环供血的情况、脑代谢的需求。缺血较轻、神经元代谢活动不强，则动脉闭塞后所形成的损伤是可逆的，如TIA明显梗塞时，其中心区的损伤可能是永久性的，其周围区脑组织存活的可能性决定于氧和葡萄糖的供给率及脑代谢之间的平衡。
脑血流量因平均动脉压、颅内压、血管阻力而不同，也因年龄而异。脑血流量在3岁以下为每lOOg脑组织30～50ml/min；在3～10岁小儿为lOOml/min；15岁以上小儿与成人相同，为50ml/min。如果血流灌注阻断，脑局部缺血，则引起局部缺氧、高能化合物（ATP）耗竭、葡萄糖储备减少。
脑组织的代谢率比其他组织为高，而能量储备缺乏。大脑的耗氧量为每100g脑组织3.5ml/min。在供氧阻断后，由于没有任何氧储备，致使神经元的功能立即丧失。脑的葡萄糖储备略好些，在供氧充足的情况下，可供脑组织存活90分钟。脑缺血时，局部缺氧有氧代谢转为糖酵解代谢，葡萄糖代谢为乳酸，引起酸中毒，加重脑损伤。惊厥增加神径元代谢率，使缺血的脑组织损伤加重。
近年证明，脑动脉缺血性卒中时，可发生一些神经毒性的生化改变，而导致晚发性神经元死亡，引起永久性损伤。例如兴奋性氨基酸受体的过度激活，特别是N甲基D天冬氨酸受体，可引起神经元死亡(1995)。其他的阶梯式神经毒性生化反应还有氧自由基的产生，过多钙流入神经元内，ATP耗竭等。目前正探寻阻断这些破坏过程的药物，以减少神经元损伤。
【病因】脑动脉缺血性疾病有血栓形成、栓塞、血管炎等，以血栓形成最多见。脑动脉梗塞的病因分布以感染免疫病、代谢病、凝血异常、心脏病等多见。在回顾性分析的病例中，约1/3找不到病因，称为特发性；在前瞻性研究的病例中，约1/5不能明确病因,找到病因的脑动脉梗塞称为症状性(继发性)。
缺血性脑血管病(血栓、栓塞)的病因
心脏病 先天性心脏病
房、室间隔缺损
心瓣膜病
心脏手术
主动脉缩窄
细菌性心内膜炎
心肌病
心房粘液瘤
心律不齐血液病
血液病 红细胞增多症
血小板增多症
血小板减少症
铁缺乏症(1997)
镰状细胞病凝血因子缺乏
凝血因子缺乏 遗传性蛋白S缺乏
遗传性蛋白C缺乏
遗传性抗凝血酶Ⅲ缺乏
活化型蛋白C抵抗症
凝血因子V突变(factor V Leiden)
抗纤维蛋白溶酶原缺乏
肝素辅因子Ⅱ缺陷
获得性蛋白S缺乏
抗磷脂抗体综合征
感染性脑血管炎 细菌性
病毒性
霉菌性
其他
遗传代谢病 同型胱氨酸尿症
有机酸尿症
线粒体脑病(MELAS)
Leigh病
Fabry病
Menkes病
嘌呤核苷磷酸化酶缺乏
全身性血管炎 粉丝热
类风湿性关节炎
皮肌炎
系统性红斑狼疮
结节性多发性动脉炎
肉芽肿性血管炎
川崎病
其他 烟雾病
小儿交替性偏瘫
先天血管畸形
神经纤维瘤病
结节性硬化
小儿溃疡性结肠炎
外伤
肿瘤
夹层动脉瘤
原因不明
心脏病引起的脑梗塞可见于先天性心脏病有右至左分流时，栓子可进入脑血循环青紫型心脏病可因感染、脱水而诱发血液粘稠度增加，因而形成脑血栓，多发生于岁以下小儿。后天性心脏病如粉丝性心脏病、心肌病、心内膜炎的赘生物脱落、心房纤颤等心律紊乱并发的附壁血栓，二尖瓣脱垂、心内肿瘤等，都可引起脑梗塞。医源性栓子可来自心导管、心脏手术、肠道外营养的脂肪栓子等。
感染和免疫性疾病引起的小儿脑梗塞虽然因为抗生素的应用已渐减少，但仍是常见原因。细菌、病毒、霉菌、支原体、衣原体、钩端螺旋体、莱姆病等的颅内炎症可引起脑血管炎、血管内膜坏死、管腔狭窄，增加脑梗塞的危险。感染后免疫性脑血管炎也有同样危险在病毒感染中，单纯疱疹、腮腺炎、肠道病毒(特别是柯萨奇病毒)、腺病毒、流感病毒、水痘-带状疱疹、艾滋病等均可引起脑梗塞。艾滋病引起的小儿脑梗塞以急性偏瘫为首发症状，其病理改变为脑动脉炎、血管内膜纤维化伴血栓性闭塞、血管内膜增生伴狭窄等。近年水痘-带状疱疹感染引起较大注意，除可引起脑膜脑炎、急性小脑性共济失调、瑞氏综合征以外，还可引起脑内大、小血管的损伤及炎症，产生脑梗塞、脑水肿、脑疝。水痘迟发性脑卒中(Yilmaz等，1998)发生在小儿水痘后数周至数月，梗塞部位多在基底节和内囊，脑皮质较少。神经影像可见脑动脉一处或多发狭窄。轻型水痘也可能发生严重的迟发性脑卒中，主要症状是急性偏瘫，可伴抽搐发作。随着水痘减毒活疫苗(1995年开始）推广应用，这种并发症定会减少。
免疫或其他血管炎可损伤大、小动脉。全身性红斑狼疮约20%以上有血管炎，主要是小动脉，引起脑的微血栓，发生TIA。结节性多动脉炎累及中、小血管，血管造影不易发现。动脉纤维肌层发育不良是全身性疾病，当其累及颈内动脉时可发生脑动脉瘤、血栓、栓塞。皮肌炎、少年颞动脉炎、无脉症、白塞氏病等都是小儿脑梗塞的可能原因。
遗传代谢病引起的脑梗塞见于同型胱氨酸尿症，高同型半胱氨酸血症、线粒体脑病(MELAS)、Labigh曲病、Fabry病(a-半乳糖苷酶缺乏，见于男性，引起脑的多发性腔隙性梗塞)、有机酸血症(甲基丙二酸尿症、丙酸血症、异戊酸血症)、MenKes病、高脂血症、糖尿病等。糖尿病小儿在血糖偏低时可有短暂的轻偏瘫发作，持续数小时自然缓解；亦可复发，或为交替性轻偏瘫；预后较好，机制不明，可能为脑血管痉挛。
凝血功能异常除见于经典疾病以外，近年发现几种遗传性凝血异常，引起静脉和动脉血形成，故多认为，即使已找到其他病因，最好也要检查凝血功能。这些遗传病使体内的凝血过程和抗凝过程之间的平衡发生紊乱，向血栓形成的方向偏移。常见的有蛋白C和蛋白S缺乏，活化型蛋白C抵抗症，抗凝血酶缺乏等。少见的有肝素辅因子Ⅱ缺乏，高同型半胱氨酸血症，纤维蛋白溶酶原缺乏，纤维蛋白原缺陷等。蛋白C是一种重要的抗凝因子，蛋白S是蛋白C的辅因子，正常时二者使V因子和Ⅷ因子失活，抑制凝血，促进溶栓，当其缺乏时，则易凝血。蛋白C的基因位于2号染色体长臂，可发生多种点突变或缺失，引起血栓形成。小儿脑动脉栓塞可见到蛋白C降低。杂合子蛋白C缺陷可无症状或症状轻微，纯合子常引起新生儿爆发性紫癜和多发性血栓形成。凝血因子V的基因突变可引起另一种显性遗传病，叫做活化型蛋白C抵抗症(APE-R)，是小儿自发性脑血栓形成的最常见的遗传原因，APC-R时，凝血因子V的基因发生点突变后，形成因子V-Leiden。失去了因子V的分解部位，从而活化型蛋白C对它的正常分解作用遇到抵抗，因子V灭活速率减慢而引起"嗜凝血状?quot;。
后天性凝血功能异常也可引起脑栓塞，见于继发于肾病、肝病、发热、脱水的蛋白S和蛋白C缺乏，以及抗磷脂抗体综合征(APLS)。文献已确认APLS与卒中的关系。在APLS病人中，25%～30%有血小板减少症，后者可为良性，也可引起脑静脉窦血栓形成(Alper等，1999)。抗磷脂抗体是自身抗体，与凝血酶原复合体的形成有关，增强凝血功能。这类抗体有两种：抗心肌磷脂抗体和狼疮抗凝物质。小儿特发性脑梗塞时，血清抗心肌磷脂抗体IgG屡呈阳性者，易引起基底节梗塞(Takanashi等，1995)。其他可引起脑血栓的血液病还有血小板增多症、缺铁性贫血、镰状细胞贫血等，后者25%有脑血管并发症。
脑外伤及外伤性颅内血肿是脑梗塞不多见的原因，但咽后壁外伤引起颈内动脉损伤不可忽视。钝器伤可使颈内动脉血栓形成或使血管撕裂，形成夹层动脉瘤。小儿头、颈部轻伤，或口含筷子等物伤及软腭，均可致颈内动脉血栓形成。颈内动脉夹层动脉瘤的症状在外伤后数小时、数日后(或更晚)出血，表现为急性偏瘫、头痛、血管杂音和霍纳症，需用抗凝剂，或血栓清除术。颈椎外伤、颈椎过伸或环枢椎半脱位时，可引起椎动脉夹层动脉瘤，可致双偏瘫。现认为，小儿脑动脉自发性夹层动脉瘤比想象的多见，没有明显外伤史（Patel等，1995），动脉壁层剥离，血液积于血管内膜和中层之间，引起管腔狭窄；或积于中层和外膜之间，扩张为假性动脉瘤。临床都有偏瘫。预后较差，只有约1/4完全恢复。
其他引起脑梗塞的原因有偏头痛、小儿交替性偏瘫综合征等。
【临床表现】1.脑梗塞(脑动脉血栓形成) 可见于小儿任何年龄，但以6岁以下多见。起病的方式可能为骤起(立即达症状高峰)或急起(神经症状在数小时内持续进展)，而缓进(起病2周内进展)者少见。一般急性偏瘫多在1～2天内达高峰。
首发症状在年长儿多以偏瘫开始，一部分伴有惊厥；婴幼儿常以惊厥开始，然后出现偏瘫。多数病儿在起病时意识清楚，只少数有不同程度的意识障碍，生命体征多无明显变化。早期除偏瘫外，其他症状可有偏身感觉障碍、偏盲、注视麻痹、小脑共济失调、锥体外系症状、头痛等。优势半球受累可发生失语或失读。与成人相比，小儿急性偏瘫伴惊厥发作较多，基底节梗塞引起的锥体外运动障碍如肌张力不全等也较多。
限局症状因脑梗塞的部位和类型而不同。①颈内动脉闭塞时，症状复杂多样，常有对侧偏瘫、感觉障碍，优势半球受累可有失语。较大梗塞灶可致昏迷、颅内压高。检查可见患侧颈动脉搏动减弱，有血管杂音。②大脑中动脉梗塞最为常见，累及的部位可位于动脉主干，其皮质分支或深穿支。主干闭塞时，症状与颈内动脉闭塞相同；皮质支闭塞时，对侧偏瘫以上肢及面部为主，优势半球受累有失语；深穿支闭塞时，有锥体外系症状如肌张力不全及其他不自主运动。③大脑前动脉的皮质支闭塞可引起对侧偏瘫，下肢重，感觉障碍，尿便障碍；深穿支闭塞引起对侧上肢瘫及面、舌瘫；两侧大脑前动脉闭塞引起感情谈漠，欣**，大小便失禁。④椎-基底动脉闭塞引起眩晕、耳鸣、复视、构音和吞咽困难、共济失调。基底动脉主干闭塞出现四肢瘫、球麻痹、昏迷。基底动脉分支闭塞引起相应区的交叉性麻痹(同侧颅神经核麻痹，对侧偏瘫)。脑桥基底部梗塞引起闭锁综合征(意识清醒，四肢瘫，双面瘫，球麻痹，不能讲话，只能以眼球上下运动表达思想)。大脑后动脉（由基底动脉分出)的皮质支闭塞引起对侧偏盲，优势半球受累有失读症，非优势半球受累引起体象障碍；深穿支闭塞引起对侧感觉障碍、丘脑性疼痛、锥体外系症状(震颤、肌张力不全、舞蹈手足徐动)。
上述典型局灶症可能根据病因、年龄、个体特点、侧支循环和代偿效果而有变异。
小儿卒中时，急性偏瘫常伴有惊厥发作，约50%有惊厥(Yang等，1995)。惊厥多见于卒中急期l天以内，较少见于卒中l～3周以内，晚期(2周以后)惊厥罕见。约有20%～30%可见惊厥复发，易见于大脑皮质受累的病例，后遗癫痫者约20%。小儿脑卒中也常见于基底节和内囊梗塞，可发生于卒中早期，或在偏瘫后很久才出现，甚至偏瘫已缓解而不自主运动等锥体外症状仍进行。小儿基底节梗塞可为特发性、代谢性或病毒感染，由于深穿支血管细，缺乏侧支血液{MOD}，故在炎症性血管病时，最易受累。主要症状是偏瘫和肌张力不全、舞蹈手足徐动，CT、MRI易发现病灶，预后较好。小儿丘脑梗塞少见，可由于感染性血管炎、心脏病、外伤或原因不明，主要表现为偏瘫、偏盲、共济失调、偏身感觉障碍、眼球运动障碍、失语等，预后较好，可能完全恢复。小儿椎动脉血管壁剥离伴血栓形成的文献报道逐渐增多，病因是颈部外伤引起椎动脉损害，极轻度外伤(头部过伸或转头工作)亦可牵拉或挤压椎动脉，有时为自发性。少数见于感染、心脏病、血管炎、颈椎畸形等。早期可有枕部疼痛、偏瘫、偏盲、肌张力不全或舞蹈手足徐动、共济失调等，开始可为阵发性，渐加重。CT、MRI诊断可靠，可见椎动脉在颈椎1～3水平有梗塞，有时病变延伸至基底动脉，或见小的假性夹层动脉瘤。治疗可用肝素，以防病情恶化，但看法不一致。预后较好。
根据脑梗塞的类型，临床可分为完全性卒中、可逆性缺血性神经功能缺陷、短暂性脑缺血发作和腔隙性脑梗塞。①完全性卒中的症状已如前述，典型表现在数小时内达高峰，偏瘫较重，可有惊厥和意识障碍，易有后遗症。②可逆性缺血性神经功能缺陷是由于小梗塞灶引起，症状较轻，体征持续24小时以上(与TIA不同)，但在2～3周内完全恢复，不留后遗症。③腔隙性脑梗塞是脑动脉_深穿支闭塞引起的缺血性微栓塞，常为多发，晚期坏死组织被清除而形成多个小囊腔。病因在成人以动脉硬化为主，在小儿常找不到特异病因，可见于烟雾病、病毒感染(特别水痘后)。梗塞部位多见于大脑皮层下，如基底节、内囊、丘脑、脑干、小脑等。临床表现因梗寒部位而不同，有的无明显症状，有的是单纯偏瘫，或为共济失调伴轻偏瘫，也可能为偏身舞蹈手足徐动，或出现注视麻痹、构音不清、吞咽困难等。CT、MRI诊断不困难。治疗原则与脑梗塞同。一次微梗塞后，多在1～2周内功能恢复；有多次复发者，有神经系统后遗症。
2.短暂性脑缺血发作(TIA) 是指脑局部因供血不足而引起暂时性脑功能障碍。供血不足的病因可能是由于脑血管壁损伤所致狭窄和血管痉挛；或由于颈动脉系统血栓破碎脱落的微栓子；也可由于血液高凝状态、盗血等原因。小儿 TIA越来越受到重视，因易复发，且可发展为典型脑梗塞。小儿TIA与典型的脑梗塞有时不易区分，但可根据TIA的局灶症状持续短(数分钟至数小时)、在24小时内完全恢复、影像学检查看不到病变等特点与脑梗塞鉴别。TIA发生缺血部位的脑组织常无病理改变。
临床特点是突然出现症状、持续短暂、完全恢复，易复发。小儿TIA发生于颈动脉系统者比椎一基底动脉系统多见。颈动脉系统TIA表现为大脑中动脉供血区功能障碍，即偏瘫、失语、偏身感觉异常、视力障碍等。椎-基底动脉系统TIA主要有眩晕、呕吐、复视、祖力或视野症状、共济失调、吞咽困难、构音障碍等，有交叉性麻痹(一侧颅神经麻痹伴对侧偏瘫)是一侧脑干缺血的表现。颞叶边缘系统TIA出现一过性全面遗忘，突然不能记忆，而意识清楚。
小儿TIA的诊断主要是靠详细的病史、并排除其他疾病。TIA的发作间歇期既无症状也无异常体征，影像检查也多属阴性，因而问病史极为重要。应尽量做病因诊断，以预防TIA复发和发展为脑梗塞，故应进一步进行全身性检查，特别是心血管系统、血液病、凝血异常等。小儿TIA常见于烟雾病，也见于小儿交替性偏瘫或其他原因所致急性偏瘫。小儿TIA还应与部分性癫痫发作、偏瘫型偏头痛鉴别，椎-基底动脉TIA应与美尼尔综合征鉴别，后者持续数日，常伴耳鸣。
预后根据病因而异。发作频率各例不一，间隔数日至数年不等。根据成人统计，TIA自行缓解、复发不止、发展为脑梗塞者各占1/3，小儿的具体数字不详。TIA的治疗原则是治疗病因和对症，抗凝血药的应用意见不一。
【诊断】小儿脑动脉血栓形成的诊断主要靠详细病史、体检和实验室检查。首先应区分脑梗塞的类型，是缺血性还是出血性；同时也应尽量作出病因诊断。病史要详尽，特别要了解发育史、家族史(心脑血管病、脂类代谢、凝血障碍、偏头痛、癫痫等)，此次疾病有无惊厥、意识障碍、外伤、服药、有无代谢病、血液病、智力发育障碍。一般检查应重视心血管症候(心杂音、血压、头颅和颈部血管杂音)，皮肤有无血管瘤、色素异常(神经纤维瘤病)、结节硬化、其他皮疹(Fabry病)。神经检查应包括眼底检查(出血、水肿、色素异常)，并应根据神经症候区分梗塞部位，是颈内动脉系统还是椎基底动脉，是主干还是分支。基于上述初步结果再选择进一步的检查方法。
【实验室检查】根据年龄、临床表现、病史、体检，选择损伤小而获益多的方法。
1.脑脊液检查 在特发性小儿急性偏瘫一般不做腰穿，因脑脊液没有特异改变，除非确认有脑膜炎或蛛网膜下腔出血时才检查脑脊液。
2.神经电生理检查 伴有惊厥时脑电图可见痫样放电，但对病因和病理改变的判断无补。
3.神经影像学检查 可显示血管病变部位、范围和性质。明确区分梗塞和出。颅脑CT可见缺血区呈低密度灶，出血区为高密度影，脑栓塞可见多发梗塞灶。缺点是不能在起病后关键的几小时内显示病变，而是在12～24小时后开始显示缺血灶，5～7天最清楚。MRI分辨率高，早在梗塞后6～12小时即可见缺血改变(T2相为信号增强，T1信号减低)，亦可显示基底节、脑干、后颅凹病变。缺点是检查过程较复杂，不宜用于急性期。新型MBI，如灌注成像可显示小血管病变及脑局部血流动态变化；弥散加权成像在起病数分钟内即可显示脑缺血。磁共振血管成像(MRA)可显示血流，可清楚辨认大血管狭窄或闭塞，可显示脑动脉瘤和畸形，但对小血管或血管炎显示不充分。磁共振波谱(MRS)可测特异生化值以评估局灶性脑缺血部位的代谢异常，系列检查可测知梗塞进展情况、神经元失和髓鞘崩解情况。常规脑血管造影仍是小儿脑梗塞的重要检查手段，特别有助于发现能够治疗的脑血管异常，如血管炎(管腔粗细不匀、串珠样狭窄)、夹层动脉瘤(双血管腔）、侧支循环形成(烟雾病等)。血流再建手术前多需作脑血管造影。SPECT和PET检查可发现血流灌注和代谢改变，有助于诊断和随访。脑超声检查适用于婴儿，特别是测查脑实质和脑室内出血，但对蛛网膜下腔出血的检查不满意。经颅多普勒超声可测颅底动脉情况系列检查可测知动脉血流变化。以上方法可根据个体特点进行选择。
4.血液学检查 全血计数、血气、血沉、凝血酶原时间、纤维蛋白原等，必要时血红蛋白电泳。疑有高凝状态时，检查蛋白C、S、抗凝血酶Ⅲ有无缺乏。
5.心脏检查 疑有心源性栓子或血栓者，可查心超声、多普勒、心电图等。
6.代谢病检查 小儿脑栓塞的病因中，代谢病不可忽视，可根据各例特点检查血电解质、血或尿中氨基酸、乳酸、尿糖、有机酸、血脂、尿素、肝功能等。
7.其他 疑有自身免疫病时，测狼疮抗体、抗磷脂抗体等。
【鉴别诊断】脑梗塞所致急性小儿偏瘫，原因众多，病因鉴别常需在诊治过程中继续考虑。如果脑梗塞症状伴心肾血管病、脑病、复发倾向和免疫炎症标记时，应考虑自身免疫性脑血管炎。如有外伤史、头颈疼痛、瞳孔霍纳症，可考虑颈动脉夹层动脉瘤。有偏瘫复发、进行性认知障碍，应除外烟雾病。有发热、全脑症状、脑膜**征时，应考虑细菌性或病毒性感染。部分性癫痫发作后的Todd氏麻痹虽持续短暂，但可持续数日，也应与小儿急性偏瘫鉴别。小儿交替性偏瘫以其复发性、进行性发育障碍、神经影像检查和代谢检查都属正常而与急性小儿偏瘫鉴别。遗传代谢病所致急性脑梗塞可由家族史、各项生他检查而得到诊断。近年报道提出小儿水痘病毒感染后可出现晚发性脑卒中，值得注意。小儿HIV感染的首发症状可能表现为脑卒中，故应列入鉴别诊断之中。
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