老年人气胸、液气治疗
老年人气胸、液气胸管引流的体会自发性气胸为呼吸系统常见急症之一，特别是老年自发性气胸，起病急，合并症多，病程长，病情危急，病死率高。充分认识其特点，果断采取有效措施，才能避免延误病情。胸腔闭式引流是治疗气胸、液气胸最好的方法，不仅因为它能迅速排出积气、积液，而且因为它有助于肺的复张。
手术方法 根据患者X线片了解气胸的位置放置胸管，一般病人取半坐位于锁骨中线第二肋间，如有液气胸者取平卧位，患侧背部稍垫高，于胸大肌外侧缘的腋前线或腋中线第5、6肋间，局麻后切开皮肤1.5cm，沿肋间隙钝性分开肋间肌(勿刺破壁层胸膜)，钳夹引流管(直径0.8～1.2cm)刺破胸膜进入胸腔，调整进入深度后固定于胸壁上，胸管接无菌水封瓶，长管位于液平面以下2~3cm，确保整个引流装置的密封可靠，结束手术操作。
讨 论
临床特点 ①大部分老年自发性气胸病人有基础病，如慢阻肺、肺结核等，加之年老致肺功能减退即使小面积气胸也可出现明显症状。②多以呼吸道感染诱发，大多为局限性气胸，临床表现明显而体征不典型，容易漏诊。③以交通性、张力性气胸为多见。④采用水封瓶胸腔闭式引流为主要治疗手段，胸穿抽气效果差，通常都需辅以低流量供氧没有慢阻肺才可以高流量吸氧以利于气胸吸收。⑤肺复张慢者，易出现胸腔积液及皮下气肿等并发症。⑥全身情况差，病死率、复发率高。
诊断 老年人由于慢支炎、肺气肿、肺心病多发，双肺过度充气，心肺功能差使得气胸面积与病情不相平行，即使小面积气胸发生，仍可诱发、加剧原有疾病而出现严重临床症状，另外因为老年人患者在出现自发性气胸时症状往往易于原发病相混淆，有报道慢阻肺并发气胸误诊率高达73%，在诊断上不能满足于对原基础疾病的诊断，凡遇突然发生的严重呼吸困难或在原发病基础上呼吸困难加重者应考虑该病可能，对可疑患者应仔细查体，及时作X线、CT检查，以免延误诊断。气胸的发生可使肺萎缩、心脏移位，使心肺血流动力学发生急剧变化，特别是肺气肿、肺心病患者可在短时间内心肺功能处于衰竭状态，基础病尤其合并肺气肿更易发生也易漏诊。
治疗 ①积极的胸腔闭式引流。临床上一般以肺压缩率20%作为气胸保守治疗与引流治疗的界限值。但由于临床上合并症多、病情危重的老年慢阻肺气胸病人肺功能差，即使气胸面积只有10%~20%就有明显症状，因此临床上只要有呼吸困难，都应尽早行胸腔排气减压，不要因气胸面积小而盲目采取保守治疗而延误病情。在排气时常常都要选择胸腔闭式引流治疗，而且引流管口径要大，否则气体来不及排出易致多发性皮下气肿，对液气胸的病人以腋下粗管引流为常用。②多管多处引流。由于这种患者气腔位置的不定性和特殊性，及气腔压力为高压性，气腔多在胸骨后或纵隔旁或脊柱旁呈局限性和分隔状，因此排气或置管往往是在“所见即所得”位置进行，不再存在固定位置，或根据CT定位后确定穿刺部位。有的患者甚至一侧置管2根以上引流管，有的患者双侧同时置管3～5根引流管。③加强抗感染。该类患者往往多有肺部感染的诱因，如反复穿刺或插管，易造成医源性感染。另外，该类患者年老，生理功能减退，免疫功能低下，使感染加重，故应积极有效的应用抗生素，防止并发症。④营养支持治疗十分重要。该类患者多为老年人，长期处于慢性消耗状态，营养不良，低蛋白血症不利于破口愈合，可给予白蛋白，脂肪乳剂，血浆或给予增加免疫力药物。⑥不首选开胸手术。由此该类患者一般体质差，肺功能特差，开胸手术风险大，故不首选手术。
[ 本帖最后由 梦无痕 于 2006-8-25 21:49 编辑 ]
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