66岁男性运动后突发急性下壁心肌梗死
【一般情况】男性，66岁，退休人员
【主诉】
持续胸憋、大汗10小时余
【现病史】
患者8月4日20时30分打羽毛球过程中出现胸憋、伴左肩、后背部憋胀，伴大汗、伴恶心，无胸痛，无咽部紧缩感，无心悸、气短、无呕吐、发热等，持续半小时无缓解症状不缓解，21时就诊于当地县人民医院，心电图提示Ⅰ、Ⅲ，aVL，aVF导联ST段抬高，aVR，V1—V4导联ST段压低，诊断“冠心病 急性下壁心肌梗死”，21时58分给予“阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷300mg”，22时给予“尿激酶”溶栓，溶栓前后给予肝素钠注射液抗凝治疗。22时40分离开当地人民医院，23时58分到达省人民医院急诊科，胸憋症状缓解20%，请心内科会诊，心电图监护提示Ⅱ、Ⅲ，aVF导联ST段抬高，异常Q波形成，Ⅰ、aVL 、V2—V5导联ST段压低，00:30送达导管室行冠脉介入诊疗术提示前降支弥漫性病变，多处狭窄，中段最窄80%，回旋支未见明显狭窄，右冠近端及远端完全闭塞，并于右冠置入支架2枚，目前患者症状完全缓解，00:51心梗四项检查回报，肌钙蛋白21.65ng/ml，拟“冠心病 急性下壁心肌梗死 房室传导阻滞”收入我科。患者自入院以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重未见明显改变。
【既往史】
冠心病2年，2018年行冠脉造影提示斑块形成，未见明显狭窄，未服用药物。否认高血压病史，否认糖尿病病史，肾脏病史，无脑血管意外疾病史
【查体】
T:36.6℃，P:84次/分，R:20次/分，BP:102/61mmHg。身高：165cm，体重：73kg。发育正常，营养良好，体型中等，自主**，用担架送入病房，急性面容，表情忧虑，意识清晰，查体合作。色泽正常，皮肤弹性差，无皮疹，有色素沉着，无出血点及瘀斑，未见肝脏、蜘蛛痣。双侧颈部、锁骨上、腋下等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发分布均匀，头发花白，有色泽，无瘢痕，无结节。眼球正常，双睑无浮肿下垂，无震颤，双眼无斜视，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻窦通畅不伴水样分泌物，鼻唇沟对称。口唇不发绀，伸舌居中，咽不充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧呼吸运动基本一致，呼吸节律均匀，语颤正常，未触及胸膜摩擦音，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动最强点位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无抬举性搏动，心界临界大致正常，心律84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。未闻及心包摩擦音。腹部平坦，可见腹式呼吸，未见肠形及胃肠蠕动波，有色素沉着，全腹无压痛及反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音3~5次/分。**、直肠、外生殖器未检查。脊柱生理弯曲存在，脊柱无压痛，四肢无畸形，肌力正常，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动可，双足触觉、痛觉、压力觉、位置觉对称且正常。双侧生理性反射正常，双侧病理性反射未引出。
【辅助检查】
心电图（8.5急诊）：显著性窦性心律不齐，间歇性Ⅰ度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ，aVF导联ST段抬高，异常Q波形成，Ⅰ、aVL 、V2—V5导联ST段压低。
生化检查：（8.5急诊）ALT29.56IU/L，AST72.68 IU/L，总胆红素8.17μmol/L，直接胆红素1.53μmol/L，间接胆红素1.53μmol/L，尿素5.24mmol/L，血肌酐73.73μmol/L，
凝血功能：（8.5急诊）凝血酶原时间12.2秒，正常对照10.8秒，国际标准化比值1.13，活动度96%活化部分凝血酶时间77.3秒。
心梗四项：肌钙蛋白21.65ng/ml，肌酸激酶同工酶64.08ng/ml，肌红蛋白439.3 ng/ml，N端脑利钠肽前体50＜pg/ml，D-二聚体4.63mg/L。
【初步诊断】
冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死心律失常 Ⅰ度房室传导阻滞
【诊断依据】
1、吸烟有冠心病危险因素
2、活动后出现胸憋、伴左肩、后背部憋胀，伴大汗、伴恶心，无胸痛，无咽部紧缩感，无心悸、气短、无呕吐、发热等，持续2小时无缓解症状不缓解
3、显著性窦性心律不齐，间歇性Ⅰ度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ，aVF导联ST段抬高，异常Q波形成，Ⅰ、aVL 、V2—V5导联ST段压低
4、心梗四项：肌钙蛋白21.65ng/ml，肌酸激酶同工酶64.08ng/ml，肌红蛋白439.3 ng/ml，N端脑利钠肽前体50＜pg/ml，D-二聚体4.63mg/L。
5、行冠脉介入诊疗术提示前降支弥漫性病变，多处狭窄，中段最窄80%，回旋支未见明显狭窄，右冠近端及远端完全闭塞，并于右冠置入支架2枚后症状完全缓解。
【鉴别诊断】
1、不稳定型心绞痛 表现为体力劳动，情绪激动、饱食、吸烟情况下诱发胸痛，常为压迫、发闷或紧缩感，可波及心前区，有手掌大小范围，放射至左肩或颈部，休息或含服硝酸甘油后，持续3-5分钟可缓解，发作时出现心电图ST-T改变，肌钙蛋白不升高。
2、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，疼痛剧烈，常反射到背、肋、腹、腰及下肢，可有大汗淋漓，面色苍白，两侧上肢的血压和脉搏可有明显的差异，下肢脉搏减弱。超声心动图检查、主动脉CTA有助于诊断。
3、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴有休克。仔细询问病史，作体格检查，腹部彩超，心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。
4、急性肺动脉栓塞：出现胸痛，咳血，呼吸困难甚至晕厥。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀，肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈或怒张，肝大，双下肢静脉曲张，一侧下肢水肿等。心电图、心脏彩超、肺通气灌注扫描、肺动脉CAT有助于鉴别。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。
【治疗经过】
患者男性，存在冠状动脉斑块、吸烟、年龄等危险因素，本次起病急，运动中出现胸憋痛、肩部放射痛、全身冷汗，心电图提示急性下壁心肌梗死，显著窦性心律不齐，间歇性Ⅰ度房室传导阻滞，心肌酶明显升高，脑钠肽正常水平。当地给予尿激酶溶栓治疗，溶栓后无明显缓解，心电图ST段无回落，入我院后，为尽快恢复心肌灌注（尽快溶栓或介入治疗），防止梗死扩大或缩小缺血范围，给予急诊冠脉介入诊疗术，提示前降支弥漫性病变，多处狭窄，中段最窄80%，回旋支未见明显狭窄，右冠近端及远端完全闭塞，并于右冠置入支架2枚，术后症状完全缓解。结合患者症状、体征、辅助检查，目前诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心律失常，Ⅰ度房室传导阻滞。嘱咐患者卧床休息，加强心电图、血压和血氧饱和度的监测；吸氧；建立静脉通道；完善相关检查；戒烟戒酒。
住院药物治疗：给予尼可地尔片抗心肌缺血治疗，阿司匹林肠溶片联合氯吡格雷片抗血小板治疗、达肝素钠注射液抗凝治疗、瑞舒伐他汀钙片调脂稳斑治疗、丹参酮ⅡA注射液改善微循环治疗。因入院血压偏低，有Ⅰ度房室传导阻滞，暂缓使用β受体阻滞剂及ACEI/ARB。后期根据血压、心律情况酌情使用。8月9日查房，患者血压仍偏低，暂缓使用ACEI/ARB，心电图心律66-82次/分，未见明显缓慢心律，加用小剂量美托洛尔缓释片控制心律改善预后，继续观察。住院期间患者无明显不适，各项检查指标逐渐恢复正常水平，8月12日经主任医师同意后办理出院。
出院后继续药物治疗抗血小板治疗（阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片）、扩血管治疗（尼可地尔片）、降脂稳斑治疗（瑞舒伐他汀钙片）、控制心室率（美托洛尔缓释片）、改善心脏微循环（芪参益气滴丸）。
出院教育：
（1）嘱咐患者：低盐低脂低糖饮食；戒烟限酒；适当运动。
（2）注意监测血压、心律。
（3）定期监测心脏彩超、关注是否具有心功能不全.
（4）定期监测肝功能、肾功能、血常规、尿常规、血脂、血糖、凝血功能。
（5）一月后复查，不适随诊。
提示:PCI术后，阶段性室壁运动异常，左室舒张功能减低
【病例讨论】：
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。可通过结合患者症状、体征、辅助检查如心电图、肌钙蛋白确诊，行冠脉造影介入诊疗可进一步确诊。本例患者在发病确诊STEMI后，当地医院无PCI能力，预计120分钟不能转运至有PCI能力的医院，先行尿激酶溶栓治疗后转院，溶栓后约2h症状无明显缓解，心电图ST段无回落，考虑溶栓治疗不佳，相关冠脉未再通，急诊行补救性冠脉介入治疗，并于右冠置入支架2枚，术后症状完全缓解。通过本病例学习，尽早开通冠脉，及时行再灌注心肌治疗，使心肌得到再灌注，挽救濒临坏死的心肌细胞或缩小心肌梗死的范围，减轻梗死后心肌重构，是STEMI最重要的治疗措施之一。其中接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90 min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI。
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