【夜班难忘病历】1例疱疹性咽峡炎治疗的反思
一、临床资料患儿，男，3岁，主因发热、咽痛1天来诊。1天前无明显诱因出现发热，体温最高38..9℃，伴流涕、咽痛，食欲不振，轻度恶心、偶有呕吐，非喷射状，吐物为胃内容物。无寒战，无抽搐，无咳痰、喘息、盗汗，无腹痛、腹泻，口服"感冒药（具体不详）"，发热症状迁延不退，为进一步治疗来我院就诊，门诊以 "疱疹性咽峡炎"收入院。患儿自发病以来，食欲差，大小便正常。
既往史、个人史及家族史无特殊。按程序预防接种。
入院体检：T36.7℃ P100次／分 R 26次／分 Wt14.0Kg 男性患儿，发育正常、营养好，神志清，精神不振，自主**，查体尚合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑无浮肿，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血，软腭可见数个疱疹，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，心肺腹检查未见异常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征均阴性。
辅助检查：血常规+CRP:WBC:13.0×10^9/L N:65.6 % L 23.1% Hb:98g/LPLT293×10^9/L；CRP:1.25mg/l（0.0-5）；SAA:3.87mg/L；肠道病毒71型IgM抗体:(-)。尿常规：（-）；胸片：心肺（-）。
初步诊断：疱疹性咽峡炎
住院经过：入院后给予头孢他啶、喜炎平及其它对症处理，患儿未再发热，精神一度好转。但于入院当日夜班反复出现惊厥2次，第1次发作时口吐白沫、头向后仰，伴口角、四肢抽动，意识障碍，无大小便失禁，历时数分钟。未用药物，自行缓解。临床考虑颅内感染，但头孢他啶副作用不除外，立即加用20%甘露醇70ml快速静滴，之后70mlq8h静滴，约15分钟后惊厥再次发作，性质同上，立即给予**注射液3mg静脉注射，注射后惊厥停止，患儿安睡。半小时后清醒，恢复正常。次日交班建议停用头孢他啶，次日查房予以停用，同时将20%甘露醇70mlq8h该bid，1天后该qd，之后停用。未再出现惊厥发作。共住院7天，痊愈出院。出院诊断：疱疹性咽峡炎，头孢他啶不良反应？
二、临床分析
本例临床症状体征比较典型，发生在夏季流行季节，诊断成立。有条件者取咽部疱液或粪便，经组织培养或接种于乳鼠可得致病病毒，同时可取急性期及恢复期血清进行特殊的中和抗体、补体结合或血凝抑制试验，以助确诊。
本例病程中出现的惊厥症状需要区别是药物副作用还是疾病发展带来的症状。鉴于患者疾病本身如果合并颅内感染（脑炎）也可有类似表现。所以，临床鉴别很重要。本例发热1天来诊，经院外用药，入院时及治疗后未再发热，体格检查未有神经系统查体异常体征，而且临床症状有好转，临床病程不大符合重症合并脑炎的特点。临床上对于轻、中度发热，以物理降温为主。体温超过38.5℃时，可给予布洛芬等退热药。有高热惊厥及严重肌痛者，可适当给予镇静剂和止痛剂。本例5岁以下儿童发病，需注意与热性惊厥的鉴别。值得注意的是，头孢他啶，查阅头孢他啶说明书，在不良反应栏内有以下内容，在此列出，希望引起临床注意：中枢神经反应用药后偶见头痛、眩晕、感觉异常等中枢神经反应的症状;少见癫痫发作。结合信息资料，本例癫痫症状的出现与药物不无关系，应该停止头孢他啶使用，以策安全。由此可见，临床决策关键是要区别是药物副作用还是疾病发展带来的症状。抗生素对病毒性咽峡炎无效，但如考虑合并有细菌感染，可酌情使用抗生素。大多数为轻型病例，有自限性（1～2周），预后良好。
三、教训
1.疱疹性咽峡炎是由肠道病毒引起的以急性发热和咽峡部疱疹溃疡为特征的急性传染性咽颊炎，目前对肠道病毒感染尚无特效疗法，主要是对症治疗。抗生素应用一定要严格用药指征。本例患者入院后由于基层条件受限，首诊医生考虑疱疹性咽峡炎疱疹破损转变为溃疡后，常常继发细菌感染，预防选用抗生素治疗本无可厚非。但经验性的选用头孢三代药物，似乎并无必要。
2.病程中出现与合并症相关的症状时，一定要具体问题具体分析，根据疾病发展的规律和临床用药综合分析，辨明病因，指导下一步治疗。
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