面对大面积脑梗死，医患之间的友谊小船说翻就翻！
近期有一例病人的不良预后让人扼腕叹息。患者为一位45岁男性白领，因突发肢体活动障碍及失语入院，诊为大面积脑梗死，因失去溶栓及机械取栓等最佳救治机会，后又因医患信息沟通不畅而未行积极手术治疗，最后导致预后不良，让人追悔莫及，45岁的生命在一场高尔夫球运动之后就发生了改变。
医患之间的友谊小船说翻就翻！
在面对一个重大疾病或一个需要紧急做出判断时尤其如此！当一个突如其来的病魔来临时，面临一种重大的治疗选择时，此时医患信息沟通太重要了，但要家属一下子了解那么多的医学知识好象又不太现实，医生传递医疗知识的信心与偏向，还有更重要的是患者对医生的信任，都决定了是否能做出一个合理有效的选择。在当今医疗环境，医生把很多选择都交给病人，表面上看这是对的，但其实未必，医生经常会面临一句话：如果病人是你的亲人，你自己如何选择？其实这是一个假命题。当结果不佳时，医患之间的友谊小船说翻就翻，因为医患关系不是亲人关系，而是服务与被服务关系，更准确地说，医疗服务不是一种直接消费而是一种代理消费行为，一切的基础在于信任。因为医患之间存在信息不对称，而只有打破或减少这种不对称性，也就是患者加强对疾病知识的了解，对医患良好的沟通应该有好处，最终会对患者的健康有利。下面我们来说一说大面积脑梗死的基本知识。
什么是大面积脑梗死？
大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)并不是一种特殊的疾病，只是脑梗死的一种，与脑梗死有共同的发病原因与发展过程，但是一种特殊类型的脑梗死，较一般病情要重，比较凶险，有典型的临床症状。主要是脑动脉主干阻塞所致，CT呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗塞的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高，常常因小脑幕切迹疝而死亡。因此大面积脑梗死也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。
大面积脑梗死的外科治疗规范有哪些？
大面积脑梗死内科治疗手段与普通脑梗塞相似。对于大面积脑梗死，单纯内科治疗预后往往很差，积极的外科手术常常能挽救患者生命。而对于外科手术指征、手术时机和手术方式，2015年美国神经重症监护学会的推荐如下：1. 无论患者年龄多大，均推荐将减压偏侧颅骨切除术（DHC）作为潜在的治疗措施以提高 LHI 生存率（强推荐，证据质量高）；2. 对于 60 岁以上患者，需考虑患者和家人的意愿，因为在该年龄段 DHC 虽可降低死亡率，却有遗留严重残疾的可能；3. 目前尚无足够证据反对优势半球大面积梗死患者行 DHC 治疗（强推荐，证据质量低）；4. 为达到最佳神经系统功能预后，推荐在脑梗死发病 24-48 小时内和脑疝症状出现前行 DHC（强推荐，证据质量中等）；5. DHC 切口最小直径为 12cm，直径 14cm-16cm 者预后更佳（强推荐，证据质量中等）；6. 脑叶切除术和硬脑膜成形术仅在个体化治疗方案中考虑（弱推荐，证据质量低）；7. 建议颞叶肌肉切除仅在个体化治疗方案中考虑（弱推荐，证据质量低）。
指南解读
以上指南强调两点：去骨瓣减压术有助于患者生存，早期手术最重要。其中脑疝早期的识别就显得特别重要。患者临床表现复杂多变，尽管如此这些临床指南依旧可作为治疗 LHI 患者的路标。由于不是所有LHI患者都会出现严重的脑组织移位或脑疝，故预防性DHC可能会导致过度医疗（本病例患者就因被怀疑过度医疗而放弃积极手术）；而只有当患者出现神经功能恶化、中线结构移位、环池受压甚至脑疝时，再手术可能延误病情。大多数的观点是患者接受内科治疗后神经功能障碍仍进行性加重，应在脑疝前行DHC手术。当患者出现脑疝早期症状即单侧瞳孔扩大、对光反射消失时，应该尽早手术。国内指南认为：中线结构侧移≥5 mm可作为手术指征之一；学会建议脑水肿加重患者意识水平进行性下降时应行DHC手术。
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沟通，再沟通！
信任的重要性太重要了！
曾经有这样一个医患之间沟通案例，小男孩因外伤后睾丸扭转出现局部疼痛不适，当医生向患者父亲交待病情“为挽救睾丸，需要切开复位”，患者父亲认为“目前病人只是有些疼痛，问题没有那么严重，应该不需要手术，医生的建议可能是过度医疗”，后因拒绝手术而错失良机。本例就是这样一个例子，当医生向患者家属交待病情时，可能交待不充分（或者患者理解的不充分），手术可能只是预防性治疗的一个环节，家属又心存侥幸，同时患方又没有完全理解本病的可能最坏结果以及手术的受益风险；后来出现预后不良结局，这在医学上是可以预见，而且能被预防，在患方却不可接受，原因在于对疾病的理解不够、医患双方的沟通不够、医患之间的信任不够。因此只有沟通好了，信任才能建立！当然医生对手术时机的把握是极需分寸的，同样重要的是患方对疾病相关知识的了解，医患信任和医患沟通的重要性不言而寓。互联网因素的加入，这些障碍应该能够破除，人文思想的加入，技术与服务的融合，医患双向互动，最后会改变目前的医疗现状。
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