三级医院评审（2020版）评审资料
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10月21日,医政医管局发布国家卫生健康委办公厅关于印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称“细则”）的通知。该实施细则详细说明了三级医院评审标准（2020年版）的实施要点，结合此前湖北省及广东 ...
10月21日,医政医管局发布国家卫生健康委办公厅关于印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称“细则”）的通知。该实施细则详细说明了三级医院评审标准（2020年版）的实施要点，结合此前湖北省及广东省发布的省域三级医院评审标准（2020年版）实施细则，小编将为大家重点解读该细则医院需要关注的重点：
总体要求
第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于 60%。
解读：第二部分的“医疗服务能力与质量安全监测数据”在评审综合得分中权重不低于60%。且数据监测周期跨越整个评审周期（四年），说明分数的大头来源数据监测，要求医院功在平时，提高医疗质量内涵与服务能力，接受大数据监测的考验。
评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%；判定为乙等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于 70%；
解读：第三部分为“现场检查”，分值占比40%，虽然占比没有第二部分高，但该比分为分等次关键部分，依旧不可忽视。
第一部分前置要求：
（一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
（二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评 审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存 在违反前置条件的情况，征询时间不少于 7 个工作日。
解读：旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度和改革政策的杠杆作用。
延伸阅读：三级医院评审标准（2020年版）涉及法律法规
第一部分 前置要求一、依法设置与执业《医疗机构管理条例》
《医疗机构基本标准（试行）》
《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》
《医疗机构执业许可证》
《医疗机构管理条例实施细则》
《中华人民共和国执业医师法》
《护士条例》
《中华人民共和国药品管理法》
《医疗器械监督管理条例》
《中华人民共和国母婴保健法》
《人体器官移植条例》
《中华人民共和国献血法》
《中华人民共和国传染病防治法》
《医疗纠纷预防和处理条例》
《医疗事故处理条例》
《医疗技术临床应用管理办法》
《麻醉药品和精神药品管理条例》
《易制毒化学品管理条例》
《处方管理办法》
《放射诊疗管理规定》
《中华人民共和国职业病防治法》
《中华人民共和国广告法》
《医疗广告管理办法》
二、公益性责任和行风诚信《医疗卫生行风建设“九不准”》《中华人民共和国统计法》
《医疗质量管理办法》
《医学科研诚信和相关行为规范》
三、安全管理与重大事件第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据第三章 重点专业质量控制指标（13项）一、麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）
二、重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）
三、急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）四、临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）五、病理专业医疗质量控制指标（2015年版六、医院感染决管理医疗质量控制指标（2015年版七、临床用血质量控制指标（2019年版）
八、呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019年版）
九、产科专业医疗质量控制指标（2019年版）
十、神经系统疾病医疗质量控制指标（2020年版）
十一、肾病专业医疗质量控制指标（2020年版）
十二、护理专业医疗质量控制指标（2020年版）
十三、药事管理专业医疗质量控制指标（2020年版）
第五章 重点医疗技术临床应用质量控制指标一、国家限制类医疗技术（15个技术）二、人体器官捐献、获取与移植技术（8项）第三部分 现场检查第一章 医院功能与任务一 、 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划二 、 坚持医院的公益性，把社会效益放在首位 ，履行相应的社会责任和义务《中华人民共和国传染病防治法》
《中华人民共和国食品安全法》
《突发公共卫生事件应急条例》
《国家基本药物临床应用指南》
《国家处方集》
三、 促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务四 、 承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治第二章 临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制《医疗质量管理办法》
二、医疗质量安全核心制度《医疗质量管理办法》
《医疗质量安全核心制度要点》
三、医疗技术临床应用管理《医疗技术临床应用管理办法》
四、医疗安全风险防范《医疗纠纷预防和处理条例》
五、诊疗质量保障与持续改进《传染病防治法》
《放射诊疗管理规定》
《血液透析器复用操作规范》
《放射诊疗许可证》
《大型医用设备配置许可证》
六、护理质量保障与持续改进《护士条例》
《综合医院分级护理指导原则》
《护理分级》（WS/T 431-2013）
《医疗质量安全核心制度要点》
《医院手术部（室）管理规范（试行）》
《医院消毒供应中心管理规范》
《新生儿病室建设与管理指南（试行）》
《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》
七、药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进《处方管理办法》
八、检查检验质量保障与持续改进九、输血管理与持续改进《中华人民共和国献血法》
《医疗机构临床用血管理办法》
《临床输血技术规范》
十、医院感染管理与持续改进《医院感染管理办法》
《医院感染监测规范》
《医务人员手卫生规范》
十一、中医诊疗质量保障与持续改进《综合医院中医临床科室基本标准》
第三章 医院管理一、管理职责与决策执行机制二、人力资源管理《公立医院领导人员管理暂行办法》
《中华人民共和国劳动法》
三、财务和价格管理《中华人民共和国会计法》
《政府会计制度》
《医院财务制度》
《中华人民共和国预算法 》
《医疗机构内部价格行为管理规定》
《中华人民共和国政府采购法》
《中华人民共和国招标投标法》
四、信息管理《中华人民共和国网络安全法》
《中华人民共和国统计法》
五、医学装备管理六、后勤保障管理七、应急管理八、科研教学与图书管理《药物临床试验质量管理规范》
《医疗器械临床试验质量管理规范》
《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》
九、行风与文化建设管理《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》
第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据
一、指标选择原则
（二）专科均衡。对于综合医院，13 个重点专业质量控 制指标和 51 个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳入。
（四）体量适宜。指标的数量原则上不低于本版标准的60%。
解读：对于第四点的60%的指标，小编理解为的是省域在制定细则的时候，参考国家卫健委版本细则纳入60%的第二部分数据监测指标。在湖北细则中是这样解释的：综合医院参加评审的指标数量不得低于本版标准的60%。
（五）重点突出。开展限制类技术、人体捐献器官获取 和移植技术的医疗机构，必须纳入“重点医疗技术临床应用” 相关质控指标；提供年度医疗质量安全改进目标相关医疗服 务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进目标全部纳入。
四、数据核查原则
（一）现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核 数据比例不少于医疗机构上报数据的 20%。
（二）医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照 数据核查准备指引提供相关资料备查。
（三）医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正 负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。
（四）所有错误数据，应当按核查后的数据结果再次计 算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。
五、数据核查准备指引
（一）医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场评审” 标准中涉及的数据目录清单。
（二）该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应当有负责部门， 有条件的应当设置汇总部门。
（三）对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。
解读：数据目录清单应该怎么准备？
第二部分、医疗服务能力与质量安全监测数据部分
第一章 资源配置与运行数据指标
数据来源：卫生资源统计年报及相关报表
第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标
数据来源：
（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）
（2）全国医院质量监测系统（HQMS）
（3）各省级相关数据收集系统
第三章 重点专业质量控制指标
数据来源：
（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）
（2）全国医院质量监测系统（HQMS）
（3）各省级相关数据收集系统
第四章 单病种（术种）质量控制指标 数据来源：
（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）
（2）全国医院质量监测系统（HQMS）
（3）国家单病种质量监测平台
（4）各省级相关数据收集系统
第五章 重点医疗技术临床应用质量控制指标 数据来源：
（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）
（2）全国医院质量监测系统（HQMS）
（3）中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）
（4）各器官移植专业国家质控中心相关系统
以湖北细则为例,数据范围：
综合统计报表数据-人员数据
住院病案首页
NCIS平台
公立医院绩效考核
医疗技术临床应用监管平台
湖北省省级住院医疗服务绩效评价平台
全国医院质量监测系统（HQMS）
国家单病种质量监测平台
国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统
中国人体器官分配与共享计算机系统（COTRS）
各器官移植专业质控中心相关系统（肝、肾、心、肺等）
其他暂不能通过信息化方式直接采集的指标由申报医院在医院评审平台上进行在线填报。
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第三部分：现场评审
评审员可采用下列方法对细则内容逐款进行符合程度判断：
【文件查阅】：查看医院和科室发布的文件类资料，如 职责、制度、规范、流程、计划、报告、总结等资料。
【记录查看】：查看医院和科室的工作记录，不包括患 者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录，考试记 录、各种讨论记录等资料。
【员工访谈】：指现场对员工进行访谈，提问和讨论， 包括开会集体访谈等。
【现场检查】：评审现场通过目视检查医院和科室的设 备设施、环境、标识标牌，员工行为和协作，对照评审标准 和医院要求评判符合程度。
【员工操作】：评审现场要求员工完成特定操作的内容。
【患者访谈】：评审员对患者或家属开展访谈。
【病历检查】：评审现场对运行病历进行检查。
【病案检查】：评审员提前或现场对特定归档病案进行 检查。
【数据核查】：同第二部分“医疗服务能力与质量安全监 测数据”第四点“数据核查原则”。
医学科研诚信和相关行为规范
第一章 总则
第一条为践行社会主义核心价值观，加强医学科研诚信建设，提高医学科研人员职业道德修养，预防科研不端行为，依据《中华人民共和国科学技术进步法》、《中华人民共和国著作权法》、《中华人民共和国人类遗传资源管理条例》、《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》、《关于进一步加强科研诚信建设的若干意见》、《关于进一步弘扬科学家精神加强作风和学风建设的意见》、《科研诚信案件调查处理规则（试行）》等相关规定，制定本规范。
第二条本规范所称的医学科研行为，是指开展医学科研工作的机构及其人员在基础医学、临床医学、预防医学与公共卫生学、药学、中医学与中药学等学科领域开展的涉及科研项目申请、预实验研究、研究实施、结果报告、项目检查、执行过程管理、成果总结发表、评估审议、验收等环节中的行为活动。
第三条所有从事医学科研活动的人员（以下简称医学科研人员）应当自觉遵守本规范，大力弘扬科学家精神，追求真理、实事求是，遵循科研伦理准则和学术规范，尊重同行及其劳动，防止急功近利、浮躁浮夸，坚守诚信底线，自觉抵制科研不端行为。
第四条所有开展医学科研工作的机构均应当遵守本规范，开展常态化科研诚信教育培训，加强制度建设，努力营造有利于培育科研诚信的机构环境。
第二章 医学科研人员诚信行为规范
第五条医学科研人员在科研活动中要遵循科研伦理准则，主动申请伦理审查，接受伦理监督，切实保障受试者的合法权益。
第六条医学科研人员在进行项目申请等科研与学术活动时，必须保证所提供的学历、工作经历、发表论文、出版专著、获奖证明、引用论文、专利证明等相关信息真实、准确。
第七条医学科研人员在采集科研样本、数据和资料时要客观、全面、准确；要树立国家安全和保密意识，对涉及生物安全、国家秘密、工作秘密以及个人隐私的应当严格遵守相关法律法规规定。
第八条医学科研人员在研究中，应当诚实记录研究过程和结果，如实、规范书写病历，包括不良反应和不良事件，依照相关规定及时报告严重的不良反应和不良事件信息。
第九条医学科研人员在涉及传染病、新发传染病、不明原因疾病和已知病原改造等研究中，要树立公共卫生和实验室生物安全意识，在相应等级的生物安全实验室开展研究，病原采集、运输和处理等均应当自觉遵守相关法律法规要求，要按照法律法规规定报告传染病、新发或疑似新发的传染病例，留存相关凭证，接受相关部门的监督管理。
第十条医学科研人员在研究结束后，对于人体或动物样本、毒害物质、数据或资料的储存、分享和销毁要遵循相应的生物安全和科研管理规定。
论文相关资料和数据应当确保齐全、完整、真实和准确，相关论文等科研成果发表后1个月内，要将所涉及的原始图片、实验记录、实验数据、生物信息、记录等原始数据资料交所在机构统一管理、留存备查。
第十一条医学科研人员在动物实验中，应当自觉遵守《实验动物管理条例》，严格选用符合要求的合格动物进行实验，科学合理使用、保护和善待动物。
第十二条医学科研人员在开展学术交流、审阅他人的学术论文或项目申报书时，应当尊重和保护他人知识产权，遵守科技保密规则。
第十三条医学科研人员在引用他人已发表的研究观点、数据、图像、结果或其他研究资料时，要保证真实准确并诚实注明出处，引文注释和参考文献标注要符合学术规范。在使用他人尚未公开发表的设计思路、学术观点、实验数据、生物信息、图表、研究结果和结论时，应当获得其本人的书面知情同意，同时要公开致谢或说明。
第十四条医学科研人员在发表论文或出版学术著作过程中，要遵守《发表学术论文“五不准”》和学术论文投稿、著作出版有关规定。论文、著作、专利等成果署名应当按照对科研成果的贡献大小据实署名和排序，无实质学术贡献者不得“挂名”。
第十五条医学科研人员作为导师或科研项目负责人，要充分发挥言传身教作用，在指导学生或带领课题组成员开展科研活动时要高度负责，严格把关，加强对项目（课题）成员、学生的科研诚信管理。
导师、科研项目负责人须对使用自己邮箱投递的稿件、需要署名的科研成果进行审核，对科研成果署名、研究数据真实性、实验可重复性等负责，并不得侵占学生、团队成员的合法权益。
学生、团队成员在科研活动中发生不端行为的，同意参与署名的导师、科研项目负责人除承担相应的领导、指导责任外，还要与科研不端行为直接责任人承担同等责任。
第十六条医学科研人员应当认真审核拟公开发表成果，避免出现错误和失误。对已发表研究成果中出现的错误和失误，应当以适当的方式公开承认并予以更正或撤回。
第十七条医学科研人员在项目验收、成果登记及申报奖励时，须提供真实、完整的材料，包括发表论文、文献引用、第三方评价证明等。
第十八条医学科研人员作为评审专家、咨询专家、评估人员、经费审计人员参加科技评审等活动时，要忠于职守，严格遵守科研诚信要求以及保密、回避规定和职业道德，按照有关规定、程序和办法，实事求是，独立、客观、公正开展工作，提供负责任、高质量的咨询评审意见，不得违规谋取私利，不参加自己不熟悉领域的咨询评审活动，不在情况不掌握、内容不了解的意见建议上署名签字。
第十九条医学科研人员与他人进行科研合作时应当认真履行诚信义务和合同约定，发表论文、出版著作、申报专利和奖项等时应当根据合作各方的贡献合理署名。
第二十条医学科研人员应当严格遵守科研经费管理规定，不得虚报、冒领、挪用科研资金。
第二十一条医学科研人员在成果推广和科普宣传中应当秉持科学精神、坚守社会责任，避免不实表述和新闻炒作，不人为夸大研究基础和学术价值，不得向公众传播未经科学验证的现象和观点。
医学科研人员公布突破性科技成果和重大科研进展应当经所在机构同意，推广转化科技成果不得故意夸大技术价值和经济社会效益，不得隐瞒技术风险，要经得起同行评、用户用、市场认可。
医学科研人员发布与疫情相关的研究结果时，应当牢固树立公共卫生、科研诚信和伦理意识，严格遵守相关法律法规和有关疫情防控管理要求。
第二十二条医学科研人员学术兼职要与本人研究专业相关，杜绝无实质性工作内容的兼职和挂名。
第三章 医学科研机构诚信规范
第二十三条医学科研机构应当根据《科研诚信案件调查处理规则（试行）》制定完善本机构的科研诚信案件调查处理办法，明确调查程序、处理规则、处理措施等具体要求，并认真组织相关调查处理。对有关部门调查本机构科研不端行为应当积极配合、协助。
第二十四条医学科研机构要主动对本机构科研不端行为进行调查处理，同时应当严格保护举报人个人信息。
调查应当包括行政调查和学术评议，保障相关责任主体申诉权等合法权利，调查结果和处理意见应当与涉事人员当面确认后予以公布。
第二十五条医学科研机构要通过机构章程或学术委员会章程，对科研诚信工作任务、职责权限作出明确规定。学术委员会要认真履行科研诚信建设职责，切实发挥审议、评定、受理、调查、监督、咨询等作用。学术委员会要定期组织或委托学术组织、第三方机构对本机构医学科研人员的重要学术论文等科研成果进行核查。
第二十六条医学科研机构要加强科研成果管理，建立学术论文发表诚信承诺制度、科研过程可追溯制度、科研成果检查和报告制度等成果管理制度。对学术论文等科研成果存在科研不端情形的，应当依法依规对相应责任人严肃处理并要求其采取撤回论文等措施，消除不良影响。
第二十七条医学科研机构应当加强对科研论文和成果发表的署名管理，依法依规严肃追究无实质性贡献挂名的责任；要建立健全科研活动记录、科研档案保存等各项制度，明晰责任主体，完善内部监督约束机制；要妥善管理本机构医学科研相关原始数据、生物信息、图片、记录等，以备核查。
第二十八条医学科研机构应当加强对本机构内医学科研人员发表论文的管理，不允许将论文发表数量、影响因子等与人员奖励奖金、临床工作考核等挂钩，对在学术期刊预警名单内期刊上发表论文的医学科研人员，要及时警示提醒；对学术期刊预警黑名单内期刊上发表的论文，在各类评审评价中不予认可，不得报销论文发表的相关费用。
第二十九条医学科研机构应当将科研诚信教育纳入医学科研人员职业培训和教育体系，不断完善教育内容及手段，营造崇尚科研诚信的良好风气与文化。在入学入职、职称晋升、参与科技计划项目、国家重大项目、人才项目等重要节点开展科研诚信教育。对在科研诚信方面存在倾向性、苗头性问题的人员，所在机构应当及时开展科研诚信谈话提醒，加强教育。
第三十条医学科研机构在组织申请科研项目和推荐申报科学技术成果奖励时，应当责成申报人奉守科研诚信，可以签署科研诚信承诺书并公示有关信息。
第三十一条医学科研机构对查实的科研失信行为，应当将处理决定及时报送科研诚信主管部门，并作为其职务晋升、职称评定、成果奖励、评审表彰等方面的重要参考。
第三十二条医学科研机构应当对涉及传染病、生物安全等领域的研究及论文、成果进行审查，评估其对社会及公共卫生安全的潜在影响，并承担相应责任。
第三十三条医学科研机构负责人、学术带头人及科研管理人员等应当率先垂范，严格遵守有关科研诚信管理规定，不得利用职务之便侵占他人科研成果和谋取不当利益。
第四章 附则
第三十四条本规范自发布之日起施行。
国家卫生健康委办公厅
2021年2月19日
10月21日,医政医管局发布国家卫生健康委办公厅关于印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称“细则”）的通知。该实施细则详细说明了三级医院评审标准（2020年版）的实施要点，结合此前湖北省及广东 ...
10月21日,医政医管局发布国家卫生健康委办公厅关于印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称“细则”）的通知。该实施细则详细说明了三级医院评审标准（2020年版）的实施要点，结合此前湖北省及广东省发布的省域三级医院评审标准（2020年版）实施细则，小编将为大家重点解读该细则医院需要关注的重点：
总体要求
第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于 60%。
解读：第二部分的“医疗服务能力与质量安全监测数据”在评审综合得分中权重不低于60%。且数据监测周期跨越整个评审周期（四年），说明分数的大头来源数据监测，要求医院功在平时，提高医疗质量内涵与服务能力，接受大数据监测的考验。
评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%；判定为乙等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于 70%；
解读：第三部分为“现场检查”，分值占比40%，虽然占比没有第二部分高，但该比分为分等次关键部分，依旧不可忽视。
第一部分前置要求：
（一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
（二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评 审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存 在违反前置条件的情况，征询时间不少于 7 个工作日。
解读：旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度和改革政策的杠杆作用。
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