2021年医院等级评审标准实施细则（口腔科）
口腔科评审标准第一部分 前置要求
一、医院公益性义务和诚信办事
一、医院设备、功用和使命合适地区卫生存划和医疗机构设备计划的定位和要求
1.供给24小时急诊诊疗办事。
2.科室二级诊疗科目清单和设备。
3.建立急诊“绿色通道”。
4.展开健康教育、健康征询等多种形式的公益性社会活动。
5.在根基医疗保障制度框架内，医院该当建立与实施双向转诊制度及相关办事流程。
二、应急治理
1.建立科室应急工作带领小组，落实义务，建立并不竭完善应急治理机制。
2.建立科室应急系统，制定和完善各类应急预案。
3.展开应急培训和演练，进步各级、各类职员的应急本质和整体应急才能。
三、临床医学教育
（一）讲授师资、装备设备合适讲授要求。
（二）承当本科及以上医门生的临床讲授和练习使命。
（三）展开继续医学教育工作情况。
四、科研及其功效（近五年）
1.承当各级各类科研项目清单，获得院内外经费，展开临床与根本相连系的研讨工作，并获得效果。
五、 预定诊疗办事
（一）实施多种形式的预定诊疗与分时段办事，对门诊和出院复诊患者实行中持久预定。
（二）有预定诊疗工作制度和标准，有操纵流程，慢慢进步患者预定就诊比例。
六、门诊流程治理
（一）落实便民办法，削减就诊期待，改良患者就诊体验，有急危重症患者优先处置的制度与法式。
（二）公然出诊信息，保障医务职员按时出诊，遇有医务职员出诊时候变更该当提早奉告患者。供给征询办事，帮助患者有用就诊。
（三）有改良门诊办事、方便患者就诊的绩效考评政策，支持医务职员处置晚间门诊和节沐日门诊。
七、急诊治理
（一）实行7×24小时办事。
（二）增强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，实时救治急危重症患者。
（三）制定突发事务应急医疗救济预案、工作流程，保障绿色通道通顺。
八、患者的正当权益
（一）科室有相关制度保障患者及其近支属、授权拜托人充实领会其权利。
（二）该当向患者或其近支属、授权拜托人说明病情及治疗方式、特别治疗及处置，并获得其赞成，说明内容该当有记录。
（三）对医护职员停止知情赞成和奉告方面的培训，主管医师可以利用患者易懂的方式、说话与患者及其家属相同，并实行书面赞成手续。
（四）庇护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
九、赞扬治理
（一）按照患者和医务职员赞扬，召开专题分析会，并有记录，延续改良医疗办事。
（二）对全科员工停止胶葛提防及处置的专门培训。
10、就诊情况治理
（一）为患者供给就诊接待、指导、征询办事。
（二）有明显、易懂的标识。
（三）就诊情况清洁、舒适、平安。
（四）有庇护患者的隐私设备和治理办法。
（五）履行《无烟医疗机构标准（试行）》。
（六）落实建立“平安医院”有办法，构建和谐医患关系、优化医疗执业情况有效果。
第二部 患者平安
一、建立核对制度，识别患者身份
（一）对就诊患者实施唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）治理。
（二）在诊疗活动中，严酷履行“核对制度”，最少同时利用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操纵。
（三）实施有创诊疗活动前，实赠医师必须亲身向患者或其家属奉告并签知情赞成书。
二、建立手术/治疗牙位平安核对制度，避免手术患者、手术部位/治疗牙位及术式发生毛病
（一）有治疗牙位识别标示制度与工作流程。
（三）有治疗牙位平安核对与风险评价制度与工作流程。
三、履行手卫生标准，落实医院传染控制的根基要求
（一）依照手卫生标准，正确设置有用、便利的手卫生装备和设备，为履行手卫生供给必须的保障与有用的监管办法。
（二）医护职员在临床诊疗活动中该当严酷遵守手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操纵规程等）。
（三）医护职员在临床诊疗活动中该当严酷遵守《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操纵标准》的相关要求。
四、临床“危机值”报告制度
（一）按照医院现真相况肯定“危机值”项目，建立“危机值”评价制度。
（二）有临床“危机值”报告制度与流程。
五、妥帖处置医疗平安（不良）事务
（一）有报告医疗平安（不良）事务与隐患缺点的制度与可履行的工作流程，并让医务职员充实领会。
（二）有激励办法，激励不良事务呈报。
（三）应用质量治理工具对不良事务要有底子缘由分析。
六、患者介入医疗平安
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近支属供给相关的健康常识教育，辅佐患者对诊疗计划做出正确了解与挑选。
（二）自动约请患者介入医疗平安活动，如身份识别、手术部位确认、药物利用等。
第三部分 医疗质量平安治理与延续改良
一、医疗质量治理构造
（一）有科室的质量治理义务系统，科主任为科室质量治理第一义务人，负责制定科室质量与患者平安治理计划，周全负责科室质量治理工作。
（二）有科室质量治理小组，定期研讨医疗质量治理等相关题目，记录质量治理活动进程。
二、医疗质量治理与延续改良
（一）有医疗质量治理和延续改良计划，并构造实施。
（二）建立与履行医疗质量治理制度、操纵标准、诊疗指南。
（三）对峙“三基”培训与考核。
（四）建立医疗风险提防确保患者平安的机制，依照规定报告医疗平安（不良）事务与隐患缺点，不隐瞒和漏报。
（五）可以利用质量治理工具展开延续质量改良活动并做好质量改良结果评价。
（六）定期停止全科医疗质量战争安教育，进步全员医疗质量治理与改良的介入才能。
（七）建立医疗质量控制、平安治理信息数据库，为制定质量治理延续改良的方针与评价改良的结果供给根据。
三、医疗技术治理
（一）医疗技术治理合适《医疗技术临床利用治理法子》规定，利用新技术依照规定报批。
（二）有医疗技术风险预警机制和医疗技术侵害处置预案，并构造实施。对新展开医疗技术的平安、质量、疗效、经济性等情况停止全程追踪治理和评价，实时发现并下降医疗技术风险。
（三）展开科研项目合适法令、律例和医学伦理原则，依照规定审批。在科研进程中实行全程质量治理，充实尊重患者的知情权和挑选权，签订知情赞成书，庇护患者平安。
（四）对高风险技术操纵的卫生技术职员实行“授权”制，定期停止技术才能与质量绩效的评价。
（五）医院对拜托院外办事项目用拜托协议或条约停止治理，包括有清楚的质量与平安要求的条目，最少每年逐项停止质量与平安再评价一次。
四、口腔门诊治理与延续改良
（一）该当依照《卫生部关于订正口腔科二级科目标告诉》的要求，建立合适标准的口腔二级专业科室。
（二）利用疾病诊疗标准和药物临床利用指南，标准临床检查、诊断、治疗、利用药物和口腔卫生材料的行为。
（三）由下级医师负责评价与核准门诊诊疗（检查、治疗、手术、新技术等）计划的适宜性，并记入病历。
（四）标准门诊会诊治理，进步会诊质量和效力。
（五）科主任、护士长能用质量与平安治理焦点制度、岗位职责、诊疗标准与质量平安目标，全程监控质量与定期评价。
五、手术治疗治理与延续改良
（一）实行手术医师资历准入制度和手术分级授权治理制度，有定期手术医师资历和才能评价与再授权的机制。
（二）实行患者病情评价制度，根据患者病情变化和再评价成果调剂诊疗计划，均该当记录在病历中。
（三）患者手术前的知情赞成包括术前诊断、手术目标微风险，以及其他可挑选的诊疗方式等。
（四）建立急诊手术治理办法，保障急诊手术实时与平安。
六、急诊治理与延续改良
（一）落实首诊负责制，与挂钩合作的下层医疗机构建立急诊、急救转接手事制度。
（二）增强急诊检诊、分诊，实时救治急危重症患者，有用分流非急危重症患者。
（三）实施急诊“绿色通道”，建立口腔创伤、大出血等重点病种的急诊办事流程与标准。
（四）展开急救技术操纵规程的全员培训,实行及格上岗制度。
七、传染性疾病治理与延续改良
（一）建立健全规章制度并构造实施，标准沾抱病处购置法。防备和控制沾抱病的传布和医源性传染。
（二）不得推诿大概拒绝接诊沾抱病传染者或沾抱病患者。
（三）按照标准防备的原则，采纳标准防护办法,为医务职员供给合适国家标准的消毒与防护用品，并依照《医疗废物治理条例》处置废物。
（四）展开对沾抱病的监测和报告工作。
（五）定期对工作职员停止沾抱病防治常识、技术以及有关沾抱病疫情监测信息报告工作的培训。
八、医学影象治理与延续改良
（一）医学影象（牙片X线机、曲面体层X线机、牙科CT等）办事项目满足临床诊疗需要，供给24小时急诊影象办事。
（二）建立规章制度，落实岗位职责，履行技术操纵标准，供给标准办事，庇护患者隐私，实行质量控制，定期停止图像质量评价。
（三）供给标准的医学影象诊断报告，有考核制度，有疑问病例分析与读片制度和重点病例随访与反应制度。
（四）有医学影象装备定期检测制度、情况庇护、受检者防护及工作职员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
（五）科主任可以用质量与平安治理焦点制度、岗位职责与质量平安目标，落实周全质量治理与改良制度，依照规定展开质量控制活动，并有记录。
九、修复工艺质量治理与延续改良
（一）修复工艺部分设备、结构、装备设备合适《医疗机构根基标准（试行）》有关规定。办事项目满足临床诊疗需要，职员梯队与装备设置公道。
（二）依照医嘱与模子停止修复体建造；履行技术操纵标准，实行质量控制，定期停止模子质量和修复体质量检查与评价，展开病例会商。
（三）工作场所情况庇护与职员职业平安防护合适规定
（四）科主任能用质量与平安治理焦点制度，岗位职责与质量平安目标，修复工艺标准，落实周全质量治理与改良制度，按规定展开质量控制活动并有记录
10、医院传染治理与延续改良
（一）有医院传染治理小组，医院传染控制活动合适《医院传染治理法子》《口腔诊疗器械消毒技术操纵标准》等规章要求。
（二）展开医院传染防控常识的培训与教育。
（三）依照《医院传染监测标准》，监测重点环节、重点人群与高危险身分，采用监控目标治理，控制并下降医院传染风险。
（四）履行手卫生标准，实施允从性监管与改良活动。
（五）医院传染控制工作合适卫生部有关医院传染相关法令标准和《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操纵标准》的要求。
（八）消毒工作合适《医院消毒技术标准》、《医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌技术操纵标准》、《医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌结果监测标准》的要求；隔离工作合适《医院隔离技术标准》的要求；医务职员可以获得并正确利用合适国家标准的消毒与防护用品；重点部分、重点部位的治理合适要求。
（九）有健全的医疗废物治理制度。医疗废物的收集、输送、暂存、转移、挂号造册和操纵职员职业防护等合适标准；污水治理和处置合适规定。
十一、病历（案）治理与延续改良
（一）病历（案）治理合适《中华群众共和国侵权义务法》、《医疗变乱处置条例》、《病历誊写根基标准》和《医疗机构病历治理规定》等有关律例、标准。
（二）为每一位在门诊、急诊患者誊写合适《病历誊写根基标准》要求的病历，依照现行规定保存病历材料，保证可获得性。
（三）增强平安治理，庇护病案及信息的平安。
（四）有病历誊写质量的评价机制，定期供给质量评价报告。
第四部分 质量战争安治理目标
一、医院运转根基监测目标
（一）资本设置
1．现实开放牙椅位。
2．口腔科员工总数、卫生技术职员数（其中：医师数、护理职员数、医技人数）。
3．口腔科医用修建面积。
（二）工作负荷
1．年门诊人次、年急诊人次。
（三）患者负担
1．每门诊人次用度（元），其中药费（元）。
（四）科研功效（评审前五年）
1．国内论文数ISSN、国内论文数及被援用数次（以中国科技焦点期刊公布信息为准）。
2．承当与完成国家、省级科研课题数。
3．获得国家、省级科研和基金额度。
二、门诊患者医疗质量目标
（一）门诊重点疾病总例数、再就诊例数
1．颞下颌枢纽紊乱病ICD-10：K07.6
2．三叉神经痛ICD-10:G50.0
3．下颌第三磨牙阻生ICD-10:K01.1
4．急性牙髓炎ICD-10：K04.0
5．慢性根尖周炎ICD-10：K04.5
6．慢性牙周炎（中重度）ICD-10：K05.3
7．年轻恒牙牙齿外伤
8．口腔扁平苔藓ICD-10:L43
9．牙列缺损ICD-10:K08.1
10．牙列缺失ICD-10:K08.1
11．骨性Ⅱ类错畸形（矢向骨性错）ICD-10：K07
12．深覆（Ⅲ°）ICD-10：K07.2
（二）门诊重点技术与操纵总例数、再治疗例数
1．三叉神经半月节射频温控热凝术ICD-9-CM-3:04.2
2．阻生牙铲除术ICD-9-CM-3:23.19
3．显微根管治疗术ICD-9-CM-3：23.7
4．根管再治疗术ICD-9-CM-3：23.7
5．慢性牙周炎的系统治疗ICD-9-CM-3：96
6．年轻恒牙牙外伤治疗术ICD-9-CM-3：23.2/23.7/23.3/23.4/23.5
7．镇静/满身麻醉下儿童牙病治疗术ICD-9-CM-3：94.32/23.7/23.2/23.4
8．全瓷冠修复技术ICD-9-CM-3：23.41
9．牙列缺失ICD-10:K08.1行全口义齿修复技术ICD-9-CM-3:23.3
10．牙列缺损ICD-10:K08.1行磁性固位体义齿修复技术ICD-9-CM-3：23.3
11．矢向骨性错（骨性Ⅱ类、骨性Ⅲ类）的矫治技术ICD-9-CM-3：24.7
12．垂直向骨性错（Ⅲ°深覆/开）的矫治技术ICD-9-CM-3：24.7
13．中重度牙槽骨骨缺损自体块状骨植骨重建术ICD-9-CM-3：76.91
（三）门诊治疗患者平安目标
1．根管治疗断针发生例数
2．治疗牙位毛病发生例数
3．误吞或误吸异物发生例数
4．种植体脱落发生例数
5．门诊手术并发症
6．口腔软构造损伤发生例数
三、公道用药监测目标
（一）门诊患者抗菌药物处方比例
（五）抗菌药物利用强度
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