右肺中叶结节逐渐增大3年
临床病史患者：女，63岁
主诉：右肺中叶结节逐渐增大3年。
现病史：自2016年4月左肺上叶中分化腺癌(pT2N0>)术后常规复查，在2016年4月至2019年5月随访期间内，右肺中叶结节逐渐增大。无咳嗽、咳痰，无咳血，无胸闷气短，无胸背部疼痛，无声音嘶哑。
实验室检查：无异常。
影像学检查
CT肺窗WL: -600WW: 1600
影像描述：2016年4月至2019年5月随访期间内，右肺中叶实性结节逐渐增大并出现空泡，大小由5.30mm×4.90mm增长至11.43mm×8.89mm，分叶状，边界清楚。
2019/05/09为PET-CT图像：右肺中叶结节伴轻度摄取，最大SUV0.8
问题
根据如上所示CT图像，以下描述正确的有(**D)
A、结节呈实性密度
B、结节呈分叶状
C、结节逐渐增大并出现空泡
D、结节边界清楚
根据以上临床病史及影像学特点，该病可能的诊断是(AD)
A、原发性肺腺癌
B、肺腺癌肺内转移瘤
C、硬化性肺泡细胞瘤
D、细支气管腺瘤
病理结果
肺纤毛粘液结节性**状瘤(细支气管腺瘤)。淋巴结未见转移性肿瘤。
免疫组化：P40(显示基底细胞), P63(显示基底细胞), ALK-Neg(-), ALK-VentanaD5F3(-), BRAF-V600E(-), TTF-1(2+), NapsinA(-)
讨论
细支气管腺瘤(bronchiolar adenoma, BA)是一种来源于细支气管黏膜上皮的良性肿瘤，Ishikawa于2002年第一次提出纤毛黏液结节性**状肿瘤(ciliated muconodular papillary tumor, CMPT)的概念，Chang等于2018年扩展了对CMPT的认识，基于解剖学部位将该病命名为BA，以便于更深层次地认识该病的发生与性质。WHO肺部肿瘤组织学最新分类(第5版，2021)中新增了BA/CMPT，并明确指出该肿瘤是良性肿瘤。BA发病率低，预后好，仅需随诊或亚肺叶局部切除治疗。现有研究发现，病理诊断为BA但术前胸部CT图像上未能检出对应病灶，多数BA在肺癌或其他肺良性肿瘤手术切除标本中偶然检出。根据CT图像上BA病灶的密度进行初步分类，可分为实性型、磨玻璃型、囊腔型及囊肿型。实性型定义为肺内局灶性密度增高影，其密度掩盖支气管和血管;磨玻璃型定义为肺内局灶性密度增高影，其密度不足以掩盖支气管和血管;囊腔型定义为直径大约5mm的单囊腔病变或2个及以上的小囊腔构成的多囊腔病变;囊肿型定义为病变表现为液体成分较多的低密度囊状影。
CT上可显示的BA具有以下临床及影像特点：(1)好发于中老年女性，少数可见于青年。(2)大部分BA在胸部CT上不能检出，为偶然在病理切片中发现的瘤周单发或多灶病变。(3)部分较大的BA在CT上可以检出，多位于周围肺野;其影像学表现多样，常为肺内单发的实性结节或磨玻璃密度结节，少数可呈囊腔型或囊肿型;病变可有分叶、空泡及毛刺，钙化罕见;少部分在随访过程中增大。随访过程中增大再考虑干预，是比较好处理策略。
鉴别诊断：
1)黏液型腺癌：在CT上可分为结节肿块型和实变型。结节肿块型黏液腺癌可表现为分叶征、毛刺征、支气管狭窄截断以及胸膜牵拉凹陷等;高分化癌可产生较多黏液并形成黏液湖，CT上多以囊实性改变为主，其平扫密度往往不均且低，增强后囊性成份一般无强化，实性成分轻度强化。实变型黏液腺癌CT表现与肺部炎症表现类似，密度常低于肌肉的密度，可有叶间裂膨隆、气道 “枯树枝”样改变、晕征和卫星灶等表现。
2)非黏液型腺癌：典型表现为肺周围型孤立性结节或肿物，多为实性或部分实性，有分叶征、毛刺征、支气管通气征、空泡和胸膜牵拉等征象。既往研究报道，病灶内的空泡以及病灶模糊的边缘可区分BA和原位腺癌、微浸润腺癌。
3)硬化性肺泡细胞瘤：一种少见的肺部良性肿瘤，多见于中年女性，40~60岁者多见。常为单发的肺内实性结节或肿块，多位于肺外周，边界清楚、密度均匀，无分叶或浅分叶，钙化、坏死囊变少见;CT增强扫描多呈较明显强化，病灶边缘可见血管贴边征、晕征、跨裂生长、空气新月征等影像学特征表现。
4)转移瘤：常有原发肿瘤病史;表现为双肺多发、大小不一、随机分布的结节灶，大多边缘光整，常有原发肿瘤病史。不典型者表现可包括结节边界不规则或模糊、单发、空洞、钙化以及癌性淋巴管炎。
以下为我院各类型BA的图像:
实性型：
磨玻璃型：
囊腔型：
囊肿型：
参考文献：
Ishikawa Y. Ciliated muconodular papillary tumor of the pe**heral lung: benign or malignancy?. Pathol Clin Med (in Japanese), 2002,20:964-965.
Chang JC, Montecalvo J, Borsu L, et al. Bronchiolar Adenoma: Expansion ofthe Concept of Ciliated Muconodular Papillary Tumors With Proposal for Revised Terminology Based on Morphologic, Immunophenotypic, and Genomic **ysis of 25 Cases. Am J Surg Pathol, 2018,42(8):1010-1026. DOI: 10.1097/PAS.0000000000001086.
WHO Classification of Tumours Editorial Bo**. WHO classification of tumours. Thoracic Tumours［M］. 5th ed. Lyon: IARC Press, 2021.
李凤兰,齐琳琳,李琳,等. 细支气管腺瘤的CT影像特征. 中华放射学杂志,2022,56(1):62-67. DOI:10.3760/cma.j.cn112149-20210322-00258.
作者：李凤兰 王建卫
来源：中国医科院肿瘤医院影像诊断科公众号
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