【原创】死亡病例讨论。
病 例 介 绍粉丝科22床，男性，25岁，在鞋厂作行政工作，
05年12月24日无明显诱因下出现咽痛、咳嗽、咳痰、发热，Tmax 39℃，呈不规则热型，伴有明显盗汗，并出现胸痛气喘，呼吸困难，尿量减少（正常尿量的一半），无咳血。
既往史：体健，体校毕业，无生食禽类史。2005年8月双足拇趾甲沟炎半年，反复肿痛，本次发热时仍有肿痛。于12月31日入住福建医科大学附二院。查WBC:26.2G，N:88.5%, PLT358G(31/12)，WBC44.2G, 93.7%, PLT408G(4/1)，ALT169、AST58、LDH477，ALB22, GLB39.3, TBI37.1, DBL17.1，电解质紊乱，ESR: 93mm/h，肝炎病毒学指标阴性，ANA阴性，ANCA阴性，B超和CT提示：双下肺积液、心包积液，肝大、胆囊增大、胆汁淤积，右输尿管扩张，膀胱内段强回声——结石、肾轻度积水。UCG：左室肥厚。3月8日出现血便，经治疗后无再出血，胃镜：慢性胃炎。反复血、尿、骨髓培养呈阴性，骨髓检查未见异常，NAP积分223，SF1149，治疗：抗感染（西力欣、稳可信、倍能、斯皮仁偌）治疗，无明显疗效。血压曾下降至70/60mmHg。拟诊：成人still病？用甲强的松龙共71支，MTX 10mg/w及经治疗体温很快恢复正常后出院。出院诊断：成人still病？消化道出血原因待查，急性胃粘膜病变？肠道霉菌感染，泌尿系结石。于3月17日出院医嘱：强的松70mg/d, MTX10mg/w, 西力欣0.25 bid，出院第二天开始发热Tmax 38.8℃。3月24日，大便有少量血伴咳嗽、咳痰，大汗出汗，Tmax 41℃住六安医院查血压曾下降至70/50mmHg血常规：WBC:26.9G，Hb95, PLT290G（24/3），尿：Pr+, 隐血++，CMV-IgG+，ENA多肽阴性，尿Pro+，隐血++，肌钙蛋白阴性，TB-Ab阴性，脑脊液正常，LDH684，℃BUN:8.4, Cre:135，超声心动图正常。用磷霉素、舒巴坦、氟康唑等，无效，伴胸闷、胸痛气喘，呼吸困难。3月31日入住我科。
查体：T37.3，R40次/分，P110次/分，BP80/64mmHg，神清，抬入病房，自诉稍有活动既心慌气短，胸痛，3个月来不能活动，卧床。柯兴面容，皮肤黏膜无黄染，扁桃体不大，躯干部及上肢广泛充血疹，无淋巴结肿大，双下肺呼吸音低，闻及少量细湿啰音，心音正常，心律齐，腹平软，肝脾未及，右足拇指略肿，轻度压痛。4月5日出现上腹部阵发性剧痛，无肌紧张，明显拒安。
辅助检查：血常规：28.3х109/L N85%，尿常规：PR++，大便OB+，肝功能：，肾功能：正常，免疫十项阴性，Ig轻度下降，补体C3上升，CRP327，ESR43mm/h，血气分析：低氧血症、轻度呼碱，CMV-IgG+, HSV-IgG+，SF>2000，LDH3170，ANCA阴性。尿淀粉酶286，CD3:88.8%, CD4:24.2%, CD867.9%。CD424%，CD867%。
入院后治疗经过：舒谱深，磷霉素钠，阿奇霉素，左氧氟沙星，***拉宁抗感染，甲强龙500mg，连3天，现剂量为80mg/d，其他为对症及支持治疗。目前Tmax 38.8℃，现时有胸闷，血压不稳定，尿量偏少，有上腹部疼痛，纳差。
该患者后出现肺部大片浸润病灶，于四月中旬死于呼吸衰竭。
讨论：诊断？鉴别诊断及依据，应进一步完善的检查？治疗疏漏？
[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-19 08:41 编辑 ]
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