【闲云教案】**十六：肺转移瘤
[病因病理]恶性肿瘤在晚期多可转移到肺部，可以是血行播散、淋巴道转移或邻近器官直接侵犯。以绒毛膜癌、乳腺癌多见，恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；还有甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌等。
[临床表现]
肺部转移性肿瘤较小时，很少出现症状，特别是血行性转移，咳嗽和痰中带血并不多见。大量的肺转移可出现气促，尤其是淋巴性转移。通常起病潜隐而进展较快，在数周内迅速加重。胸膜转移时，有胸闷或胸痛。
[影像学表现]
一、血行转移
依发生机率依次为绒癌、乳癌、骨肉瘤、胃癌、肾癌及其他恶性肿瘤。
1.X线表现
①单发结节及肿块，边缘清楚，密度均匀。与原发肺癌鉴别困难。
②多发结节，直径几毫米至数厘米不等。边缘多清楚、密度均匀。
③多发片状密度增高影，边缘模糊，密度较浅淡。
④多发粟粒结节，其大小往往比粟粒结核之结节要大，约3-5mm。
⑤少数转移瘤可发生空洞。
⑥除上述表现外，尚可累及胸膜出现胸水或骨质破坏等。
2.CT表现
①肺转移瘤通常位于肺野周围部， 67%见于胸膜下， 25%发生在肺野外1/3。
②多数肺转移瘤呈结节状，可自粟粒大小至直径5cm。
③多发是肺转移瘤特征，在多发肺结节中，转移瘤占70%～80%。
④转移瘤密度均一，呈软组织密度，有5%转移瘤发生坏死而密度不均匀，甚至形成空洞。偶见转移瘤钙化，多为骨肉瘤、软骨肉瘤或粘液性结肠癌转移。
⑤肺小叶间隔不规则增厚，呈结节状或串珠状，见于肺野外1/3。
3.MRI表现：
①对肺周围部及胸膜下小转移结节的显示MRI检查不及CT，但对肺门附近之结节，由于流空效应，MRI检查易于显示。
②T1加权像，表现为肺内单发或多发结节状肿块，信号强度近于或高于肌肉。T2加权像，其信号强度有所增高。
二、淋巴转移
淋巴转移以癌性淋巴管炎及淋巴结肿大为特征。多见于胃癌和乳腺癌。
1.X线表现
淋巴结增大轻微者识别困难。此外，若肺部或其他部位恶性肿瘤，合并淋巴结炎症性病变着，虽能确定淋巴结增大，但定性困难。癌性淋巴管炎为肿瘤在淋巴管内生长，而肺内淋巴管主要位于小叶中心、小叶间隔。自肺门向外呈放射状不规则索条状阴影，沿索条影可见细微的小串珠状致密阴影。
2.CT表现
①支气管血管束不规则或结节状增厚，呈串珠状改变。
②小叶间隔不规则增厚，呈多边形表现，小叶中心有点状致密影。
③可并有肺门淋巴结增大，以单侧为主。
三、邻近肿瘤直接侵犯
1.纵隔、胸膜和胸壁的恶性肿瘤直接蔓延到肺部，表现为大小不等的转移灶。
2.CT和MRI可以显示肺内转移灶与原发灶的关系和肋骨及胸膜的侵犯情况。
[鉴别诊断]
肺转移癌与其他疾病的主要鉴别点是：变化快，短期内可见肿瘤增大、增多，有的在原发肿瘤切除后或放疗、化疗后。有时可缩小或消失。
癌性淋巴管炎需与结节病鉴别。前者多为单侧性病变或限于某一叶、段，而结节病通常为双侧性。小叶间隔不规则增厚也主要见于癌性淋巴管炎。
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