强化降压会减少心脑供血吗？
“血压之所以升高，是因为人体需要更高水平的血压。我们既不应降低血压，也不应试图阻止血压的代偿性升高”——California State Journal of Medicine 1912;10:303-305.110年前，Cunningham老前辈所说的这句话影响了一代又一代人。在这个观念的影响下，二战三巨头罗斯福、丘吉尔、斯大林因高血压相继断送了生命。
现如今，虽然在大多数人都认为这个观点近乎荒谬，但是其遗毒依然没有完全肃清。其突出的表现是，面对越来越多的新证据，很多人对于更严格的控制血压依旧心存顾虑，特别是对于已经发生缺血性心脑血管病的患者。
近年来国内外学者先后完成并发表了多项强化降压研究，代表性的有：
2015年SPRINT试验显示，与收缩压降低至133mmHg相比，将平均收缩压降低至121 mmHg，可显著降低各种心脑血管并发症的发生率，特别是心力衰竭的发生风险。≥75岁患者亚组获益更为显著。
BPLTTC最新荟萃分析显示，无论有无心血管病，无论基线收缩压＜120 mmHg还是≥170 mmHg，只要将收缩压降低5 mmHg，其降压获益的幅度基本一致（Lancet 2021;397:1625）。并且，无论年龄＜55岁还是≥85岁，强化降压均可获益（https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01921-8）。
以我国人群为基础的STEP研究则证实，与130-150 mmHg的控制目标相比，将60-80岁老年高血压患者的收缩压降至110-130 mmHg可以使主要复合终点事件降低26%（N Engl J Med. 2021;385:1268-1279）。
这些新证据强烈提示我们应该更为严格的控制血压，＜140/90 mmHg的血压控制目标显然不能使高血压患者的获益最大化。
然而，只要提到强化降压，很多同仁便会担心心脑供血的问题。这种担心不无道理，体循环血压下降到一定程度势必会对心脑肾的血液灌注产生不利影响，但这个J点在哪儿，目前并不清楚。或许永远不会找到这个J点，因为不同临床特征的患者其最佳血压水平会有所不同。
假如将＜130/80 mmHg作为大多数高血压患者的血压控制目标会对心脑血液供应产生不利影响吗？我们再来看几项研究。
Zang等以SPRINT研究人群为基础，分析了强化降压对冠心病患者的影响（J Hum Hypertens. 2022;36:86-94)，结果显示强化降压是冠心病患者全因死亡率的保护性因素（Intensive BP treatment was a protective factor for all-cause death (HR 0.60, 95% CI 0.37-0.96) in the CAD subgroup, compared with standard BP treatment）。
同样以SPRINT研究受试者为基础，Dolui等探讨了强化降压对高血压患者脑血液灌注的影响（SPRINT MIND研究，JAMA Neurol. 2022 Mar 7;e220074）。结果发现，强化降压不仅不会减少、反而会增加脑血液灌注，对于有心血管病史者尤为如此（Intensive vs standard antihypertensive treatment was associated with increased, rather than decreased, cerebral perfusion, most notably in participants with a history of cardiovascular disease）。
很多人将缺血性卒中患者视为强化降压的禁区，道理很简单：强化降压可能降低脑组织血液灌注，从而加重脑缺血。然而，这一观点更多源自主观推断，缺乏有力的研究证据作支撑。而Kitagawa等人完成的RESPECT研究事后分析却得出了相反的结论（Hypertens Res. 2022;45:591-601）。RESPECT研究以有脑梗死或脑出血病史的患者为对象，探讨了与标准降压（目标值＜140/90 mmHg）相比，强化降压（目标值＜120/80 mmHg）对卒中复发的影响。事后分析表明，有脑梗死病史的患者接受强化降压治疗不会增加复发缺血性卒中事件的风险，但显著降低出血性卒中发生率。所以有卒中病史的患者接受强化降压依旧存在整体获益。
舒张压较低也是影响强化降压决策的一个常见障碍。降低收缩压势必伴随着舒张压的下降，对于基线舒张压水平较低的患者，强化降压是否会增加卒中患者复发性卒中事件风险？Shihab等人以SPS3研究受试者为基础进行了分析。结果显示，强化降压不会增加低舒张压患者复发卒中的风险（Hypertension. 2022;79:785-793）。
由上述几项最近几个月内发表的研究可见，确诊缺血性心脑血管疾病不应称为阻碍强化降压的理由，因而＜130/80 mmHg的血压控制目标具有普适性。
面对不断涌现的新证据，我们应该与时俱进，及时调整血压管理理念。我们应该彻底摒弃Cunningham老前辈的说教，打消顾虑，更为积极的管控血压，这是降低高血压相关靶器官损害与致死致残的关键一步。我们必须勇敢地走出去！
作者：郭艺芳
来源：郭艺芳心前沿
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