奇怪的糖尿病病人
手头管了个糖尿病的老头,60岁,体型正常,糖尿病病史9年,因合并有糖尿病肾病、周围神经病变,给他用胰岛素治疗。一开始因为饮食控制不理想,给他加了拜糖平,后来发现一个奇怪现象,这老头除了三餐,就没有再吃别的了,但从晚餐后到晚睡前再到次日空腹,呈递增状态,已经来了有10天了,天天如此,就除了入院第一天晚上反而正常,当时他还不时偷吃零食。这段时间患者夜间也没有低血糖反应,真是奇怪!最初以为晚餐前胰岛素量不足,加了量还是那样递增。后来用了三餐前短效加睡前中效才勉强将血糖降了一些,但当过度到每天早晚打中效时,血糖又开始居高不下了。烦恼啊!现在给他调整为拜糖平50mg tid,二甲双胍0.25 tid,瑞格列奈(诺和龙)1mg tid,加晚睡前中效胰岛素10u,血糖更高了。昨天护士误把晚睡前胰岛素放在晚餐前执行,昨晚餐前血糖17.2mmol/L,晚餐后11.2,到睡前13.1,今晨14mmol/L,怪吧?早餐后吃了个馒头和牛奶,住院以来一直这样吃,结果早餐后20.9mmol/L,晕,从没这样高过。今天中午午餐前血糖19.8mmol/L,我临时加了10个单位普通胰岛素,结果餐后19.3mmol/L,晚餐前又飞到21.2mmol/L,烦恼,**脆把二甲加到0.5 tid,刚打电话问一下科里,说餐后15.9mmol/L,估计等下睡前还会升上来,到底这是什么奇怪现象啊?不知道各位有何高见?请赐教!!小女子拜谢了,为了这个病人,我这几天都挠破头了:'(以下是病人的一些具体情况:
糖化血红蛋白 11.0%(参考值:4.5-6.0)
入院时尿常规:PRO 2+,GLU 3+。空腹血糖:24.11mmol/L。随机手指血糖:HI(high,绝对超过27-28mmol/L,想着在门诊刚抽了静脉血,不忍心在扎他一下,就大胆用胰岛素微泵,以5U/h速度泵入,2h降至12.9mmol/L,彻胰岛素,改用三餐前普通胰岛素,具体用法用量详见下)。
24小时尿蛋白:0.46g/24h。
肝肾功能正常。
血脂:总胆固醇 6.36mmol(1.3-5.2),甘油三酯 2.79mmol/L(0.56-2.26),XLDL 4.05mmol/L(2.07-3.10),XHDL 1.24mmol/L(0.9-1.68)。
日期 空腹 早餐后2h 午餐前 午餐后2h 晚餐前 晚餐后2h 晚睡前
4/3 12.9 17.3 14.2 8.4
IR 12U
5/3 13.2 15.4 10.6 5.1 13.4 13.8 14.4
IR 14 IR 10 IR12 中效30R 6U
6/3 16.7 22.1 14.8 9.0 9.2 4.9 (5.6) 13.6
IR 14U IR12 U IR14U 中效 6U
5.6时发生低血糖反应,给予50%GS40ml 口服
7/3 14 20.3 13.7 10.1 12.6 8.8 16.5
IR 16U IR 10U IR 14U 中效 6U
午餐开始长嘱+ 拜糖苹 50mg tid
8/3 15.1 13.2 9.6 6.8 9.1 13.3 14.6
IR 16U IR 10U IR 14U 30R6U
9/3 15.6 13.2 15.1 16.2 18.6 7.6 11.1
IR 16U IR 10U IR 14U 30R 6U
10/3 16.7 15.6 12.0 11.4 15.3 9.1 10.4
IR16U IR 10U IR 14U 30R 8U
11/3 14.4 12.7 11.4 11.6 18.6 17.3 17.4
IR 16U IR 10U 30R 10U
看血糖勉强可以,打算过度到30R bid。
12/3 16.4 16 14.8 16.7 16.3 15.6 23.0
30R 20U 30R16U
13/3 17.7 16.9 15.1 19.8 17.7 11.8 13.3
30R 20U 30R 10U
从早餐开始,长嘱加“二甲双胍 0.25 tid;诺和龙 1mg tid”
14/3 14.2 20.9 19.8 19.3 21.1 15.9 19.4
IR 10U 30R 10U
考虑有胰岛素抵抗,中餐前普通胰岛素10U,晚睡前中效10U,晚餐开始二甲双胍改0.5 tid
患者情绪也叫紧张,减少测血糖次数。
15/3 16.6 16.2
16/3 8.9 15.8
昨天上夜班,刚出电梯,就听到办公室有人在吼,走到护士站就有人向我示意是我的病人。我一看,正是这病人的儿子,很激动,说他回去后按我们的要求控制饮食,以及服药、打胰岛素,自己买血糖仪测血糖还老是20几,居高不下。后来跑了几家医院去问,都说糖尿病肾病不能用二甲双胍,还有质疑我们的胰岛素用法有误。
我说他爸爸的肾功能是好的呀,
他说不理,还骂我没医德,说这样是在慢性杀害他爸爸。
哎,天大的重创啊,一个晚上心情不爽~
医生难当啊~:'(
或许我水平真的有限,但这个病人我真的是费了不少苦心在思考。受挫,严重受挫:(
[ 本帖最后由 docdoc_wu 于 2008-3-25 20:26 编辑 ]
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