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手头管了个糖尿病的老头，60岁，体型正常，糖尿病病史9年，因合并有糖尿病肾病、周围神经病变，给他用胰岛素治疗。一开始因为饮食控制不理想，给他加了拜糖平，后来发现一个奇怪现象，这老头除了三餐，就没有再吃别的了，但从晚餐后到晚睡前再到次日空腹，呈递增状态，已经来了有10天了，天天如此，就除了入院第一天晚上反而正常，当时他还不时偷吃零食。这段时间患者夜间也没有低血糖反应，真是奇怪！最初以为晚餐前胰岛素量不足，加了量还是那样递增。后来用了三餐前短效加睡前中效才勉强将血糖降了一些，但当过度到每天早晚打中效时，血糖又开始居高不下了。烦恼啊！现在给他调整为拜糖平50mg tid，二甲双胍0.25 tid，瑞格列奈（诺和龙）1mg tid，加晚睡前中效胰岛素10u，血糖更高了。昨天护士误把晚睡前胰岛素放在晚餐前执行，昨晚餐前血糖17.2mmol/L，晚餐后11.2，到睡前13.1，今晨14mmol/L，怪吧？早餐后吃了个馒头和牛奶，住院以来一直这样吃，结果早餐后20.9mmol/L，晕，从没这样高过。今天中午午餐前血糖19.8mmol/L，我临时加了10个单位普通胰岛素，结果餐后19.3mmol/L，晚餐前又飞到21.2mmol/L，烦恼，**脆把二甲加到0.5 tid，刚打电话问一下科里，说餐后15.9mmol/L，估计等下睡前还会升上来，到底这是什么奇怪现象啊？不知道各位有何高见？请赐教！！小女子拜谢了，为了这个病人，我这几天都挠破头了:'(
以下是病人的一些具体情况：
糖化血红蛋白 11.0%(参考值：4.5-6.0)
入院时尿常规：PRO 2＋，GLU 3＋。空腹血糖：24.11mmol/L。随机手指血糖：HI（high，绝对超过27-28mmol/L，想着在门诊刚抽了静脉血，不忍心在扎他一下，就大胆用胰岛素微泵，以5U/h速度泵入，2h降至12.9mmol/L，彻胰岛素，改用三餐前普通胰岛素，具体用法用量详见下）。
24小时尿蛋白：0.46g/24h。
肝肾功能正常。
血脂：总胆固醇 6.36mmol(1.3-5.2)，甘油三酯 2.79mmol/L（0.56-2.26），XLDL 4.05mmol/L（2.07-3.10），XHDL 1.24mmol/L（0.9-1.68）。
日期 空腹 早餐后2h 午餐前 午餐后2h 晚餐前 晚餐后2h 晚睡前
4/3 12.9 17.3 14.2 8.4
IR 12U
5/3 13.2 15.4 10.6 5.1 13.4 13.8 14.4
IR 14 IR 10 IR12 中效30R 6U
6/3 16.7 22.1 14.8 9.0 9.2 4.9 （5.6） 13.6
IR 14U IR12 U IR14U 中效 6U
5.6时发生低血糖反应，给予50%GS40ml 口服
7/3 14 20.3 13.7 10.1 12.6 8.8 16.5
IR 16U IR 10U IR 14U 中效 6U
午餐开始长嘱+ 拜糖苹 50mg tid
8/3 15.1 13.2 9.6 6.8 9.1 13.3 14.6
IR 16U IR 10U IR 14U 30R 6U
9/3 15.6 13.2 15.1 16.2 18.6 7.6 11.1
IR 16U IR 10U IR 14U 30R 6U
10/3 16.7 15.6 12.0 11.4 15.3 9.1 10.4
IR16U IR 10U IR 14U 30R 8U
11/3 14.4 12.7 11.4 11.6 18.6 17.3 17.4
IR 16U IR 10U 30R 10U
看血糖勉强可以，打算过度到30R bid。
12/3 16.4 16 14.8 16.7 16.3 15.6 23.0
30R 20U 30R 16U
13/3 17.7 16.9 15.1 19.8 17.7 11.8 13.3
30R 20U 30R 10U
从早餐开始，长嘱加“二甲双胍 0.25 tid；诺和龙 1mg tid”
14/3 14.2 20.9 19.8 19.3 21.1 15.9 19.4
IR 10U 30R 10U
考虑有胰岛素抵抗，中餐前普通胰岛素10U，晚睡前中效10U，晚餐开始二甲双胍改0.5 tid
患者情绪也叫紧张，减少测血糖次数。
15/3 16.6 16.2
16/3 8.9 15.8
昨天上夜班，刚出电梯，就听到办公室有人在吼，走到护士站就有人向我示意是我的病人。我一看，正是这病人的儿子，很激动，说他回去后按我们的要求控制饮食，以及服药、打胰岛素，自己买血糖仪测血糖还老是20几，居高不下。后来跑了几家医院去问，都说糖尿病肾病不能用二甲双胍，还有质疑我们的胰岛素用法有误。
我说他爸爸的肾功能是好的呀，
他说不理，还骂我没医德，说这样是在慢性杀害他爸爸。
哎，天大的重创啊，一个晚上心情不爽~
医生难当啊~:'(
或许我水平真的有限，但这个病人我真的是费了不少苦心在思考。受挫，严重受挫:(
[ 本帖最后由 docdoc_wu 于 2008-3-25 20:26 编辑 ] |
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