宝安 发表于 2023-1-17 19:07:48

妊娠期HBV感染的管理:2022 APASL指南发布!

导读

2022年2月,亚太肝脏研讨学会(APASL)公布了妊娠期乙型肝炎病毒(HBV)传染治理指南。HBV传染还是亚太地域的一个首要公共卫生题目,在亚太地域,HBV相关疾病的大部分负担来自婴儿经过围产期表露而传染。本文首要针对妊娠期HBV传染的治理供给指导倡议。

2022 APASL指南:妊娠期HBV传染的治理

HBV传染(急性和慢性)若何影响孕妇的健康和妊娠终局?


妊娠期HBV传染确切会影响母体和新生儿的围产期和妊娠相关终局。对母体的影响包括流产、妊娠糖尿病、妊娠高血压、早产、妊娠期肝内胆汁淤积症和剖宫产。但是,现有的研讨数据不敷以将这些并发症与纯真的HBV传染相关联(B2)。


妊娠对HBV传染孕妇的HBV传染(急性和慢性)严重水和蔼终局以及肝病治理(一般治理和利用抗病毒药物)的影响


妊娠患者的急性乙型肝炎传染凡是需要专门的支持治疗(弱保举,中等质量证据);假如病情严重和出现停顿,能够需要告急肝移植。在少少见的情况下,需要早期停止妊娠和早期胎儿临蓐(B2)。

对于妊娠前已接管核苷(酸)类似物(NA)治疗且确诊为晚期纤维化/肝软化的女性,激烈保举在全部妊娠时代继续NA治疗(B1)。

对于妊娠前已接管NA治疗且纤维化水平较轻的女性,应斟酌在妊娠时代继续NA治疗(C1)。

妊娠时代,用药应斟酌从FDA妊娠药物分类的C类转换为B类。保举将替诺福韦酯(TDF)作为孕妇的首选抗病毒药物(B1)。

对于不合适抗病毒治疗条件且是以在妊娠时未接管治疗的慢性HBV传染女性,在全部妊娠时代必须监测HBV DNA和丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平,直至妊娠后6个月,假如证实严重ALT急性升高,需要停止治疗(B1)。

慢性HBV传染和已确诊肝软化并有妊娠计划的孕妇应接管内镜监测,以筛查静脉曲张。保举在妊娠进步行防备性静脉曲张治理(C1)。

对于得了肝软化的孕妇,即使在妊娠前筛查中未发现静脉曲张,也保举在妊娠中期停止内镜监测,并经过内镜下结扎治疗中大型静脉曲张(C1)。


HBV母婴传布(MTCT)的机制和相关风险身分


HBV的MTCT首要发生在临蓐进程中。子宫内传布的速度和时候尚不清楚,需要进一步研讨(B2)。

MTCT的已知风险身分为母体HBV DNA水平高或乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性,以及诞生后乙型肝炎免疫球卵白(HBIG)和/或乙肝疫苗利用欠佳(A1)。


MTCT的防备


一切新生儿均应在诞生后尽快接种第1剂乙肝疫苗,最幸亏24 h内接种,诞生接种后再接种3剂,完成根本免疫(A1)。

HBIG防备结合HBV疫苗接种,能够对母体乙型肝炎概况抗原(HBsAg)阳性和HBeAg阳性的新生儿有额外的益处。对于HBsAg阳性但HBeAg阴性母亲所生的足月新生儿,经过立即接种HBV疫苗(24h内接种)实现对围产期获得性传染的庇护感化能够不会经过加用HBIG获得明显进步(B1)。

HBsAg阳性且HBV DNA≥5.3 log10 IU/mL(≥200,000 IU/mL)的孕妇应接管抗病毒防备,以防备HBV的MTCT。这是对适当免疫防备的补充(B1)。

在没法停止产前HBV DNA检测的情况下,HBeAg检测可作为HBV DNA检测的替换方式,以肯定替诺福韦能否适用于防备HBV的MTCT(B2)。

保举将TDF用于需要抗病毒防备的HBV孕妇,以防备HBV的MTCT(B1)。

应在妊娠24-28周起头抗病毒治疗,以防备MTCT。对于妊娠28周后到医院就诊的高病毒血症孕妇,应立即起头抗病毒干涉。即使HBV DNA水平较低,也应使孕妇领会到HBV在子宫内传布的风险,并可挑选从妊娠的前三个月起头抗病毒治疗(C2)。

经过抗病毒药物防备MTCT的孕妇可在临蓐后立即停止抗病毒治疗或延续至产后12周(C2),并应亲近监测肝炎爆发和HBV DNA反弹情况最少24周(C2)。

妊娠时代ALT急性升高或有晚期肝纤维化或肝软化证据的孕妇,应在临蓐后继续持久抗病毒治疗,并应遵守慢性乙型肝炎(CHB)患者指南的停药法则(C1)。

应在停用抗病毒药物(仅用于MTCT)落后行产后最少24周的随访(C1)。


HBV传染孕妇的侵入性手术在MTCT方面的平安性和HBsAg阳性母亲的最好临蓐方式


应与孕妇及其支属会商血清HBV DNA水平高(≥7 log10 IU/mL)并计划停止侵入性手术(如羊膜穿刺术)的孕妇子宫内HBV传布的风险。需要权衡利弊(C2)。

剖宫产不应作为下降HBV垂直传布风险的唯一指征(C1)。


慢性HBV传染与帮助受孕


可依照与其他慢性HBV传染孕妇不异的指南停止帮助生殖(C2)。


慢性HBV传染母亲的后代的产后随访


HBsAg阳性母亲所生的一切孩子均应在9-18个月时停止血清转换检测(HBsAg和抗-HBs滴度),最少在最初一剂疫苗接种后1个月停止(B1)。


HBV传染母亲的母乳豢养


应激励母亲停止母乳豢养,由于在婴儿停止适当的免疫防备后,乳头无皲裂、出血或病变,母乳豢养不会致使HBV的MTCT(B1)。

对于接管替诺福韦防备或治疗HBV的母亲,不应制止停止母乳豢养,应激励接管TDF治疗的母亲停止母乳豢养(B1)。


妊娠期HBV传染的公共卫生方面


一切孕妇均应在妊娠时代尽早停止HBsAg筛查。每次妊娠均应停止筛查,不管既往能否接种过HBV疫苗或既往HBsAg检测成果能否为阴性(C1)。

孕妇的HBsAg筛查应包括检测前和检测后的征询,以及酌情停止进一步治疗(C1)。

实时扩大疫苗接种率是防备MTCT最具本钱效益的挑选。尚未到达2020年经过疫苗接种使5岁以下儿童HBsAg得病率到达1%方针的国家,应重点进步其疫苗接种覆盖率,包括实时接种疫苗(A1)。

已经实时扩大疫苗接种率的国家,增加孕妇产前HBsAg检测和对合适条件的女性停止替诺福韦防备,以防备MTCT,在部分地域能够具有本钱效益(B1)。


参考文献:Kumar M, Abbas Z, Azami M, et al. Asian Pacific association for the study of liver (APASL) guidelines: hepatitis B virus in pregnancy. Hepatol Int. 2022 Feb 3. doi: 10.1007/s12072-021-10285-5.
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