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患者，女，41岁。因声嘶3月余入院。患者4月前无明显诱因出现声嘶，用声易疲劳,予以对症治疗，效果欠佳，声嘶逐渐加重。
入院体格检查：一般情况可，心肺腹无明显阳性体征。
专科检查：会厌上举可，左侧声带前中1/3处可见一半透明、灰白色表面光滑的肿物，右侧声带边缘稍隆起。双侧声带运动可。
诊断：“声带息肉”。
入院后完善相关检查，于7月8日进入手术室拟行声带息肉摘除术，患者呈端坐位，10:25以1%丁卡因予以咽喉部黏膜表面麻醉后(估计剂量<15 mg)，患者诉头晕，观其嘴唇苍白、神志恍惚，遂取消手术，紧急予以平卧、吸氧、建立静脉通道补充血容量、按压人中等处理。
10:28 测血压降至70/40mmHg，血氧饱和度78%，观察患者嘴唇发绀、神志不清伴四肢抽搐、双眼凝视、呼吸急促并有痰鸣音，心律120次/min,无恶心、呕吐及大小便失禁。
考虑诊断为：“过敏性休克”，遂将患者头偏向左侧并吸出口腔及咽喉部分泌物，并予以胸外按压、保持呼吸道通畅及**10 mg肌内注射。
10:35测血压降至60/30 mmHg，血氧饱和度42%左右，嘴唇严重发绀、抽搐、意识丧失、呼吸极度困难、脉搏微弱，紧急予以洛贝林3 mg、**0.375 g、多巴胺20 mg 静脉推注，**10 mg肌内注射。
10:37 拟行气管插管，由于患者抽搐、喉部痉挛明显，气管插管未能成功，立刻予以面罩加压吸氧。10:38予以洛贝林9 mg、**1.125 g静脉滴注。10:40患者血压65/42 mmHg。10:45患者血压68/45 mmHg，血氧饱和度75%，心律132次/min，呼吸34次/min，嘴唇发绀、呼吸困难较前减轻，仍有不规则抽搐、神志不清。
急查血生化示：“钾↓2.94 mmol/L，钠139.2 mmol/L，氯101.3 mmol/L，钙1.15 mmol/L，二氧化碳结合力21.1 mmol/L，肌钙蛋白阴性”。10:50 患者嘴唇发绀缓解，呼吸逐渐平稳26 次/min，血压91/60 mmHg，血氧饱和度90%~95%，心律119次/min。11:00 予以葡萄糖氯化钠注射液500 ml中加入10%氯化钾注射液10 ml、维生素B6 200 mg、维生素C2 g 静脉滴注，观察患者血压95/62 mmHg，血氧饱和度98%，心律96次/min，意识逐步恢复、呼吸平稳、嘴唇发绀缓解。后继续给予脑保护、抗感染治疗，5 d后康复出院。
丁卡因是眼耳鼻喉科常用的黏膜表面**，其吸收迅速、毒性大、过敏反应发生率较高，重者可致死。本病例说明在使用丁卡因进行表面麻醉的过程中所存在的潜在风险应引起临床医务人员足够的重视。本病例患者经抢救意识恢复后，再次回顾病史，患者诉既往有青霉素、头孢类药物、甲硝唑、碘等诸多药物过敏史，属特异性体质。
丁卡因过敏或中毒，主要表现在中枢神经系统、心血管系统或用药局部。它对中枢神经系统和心血管有明显抑制作用，一旦发生高敏反应来势凶险。其特点是突然发生、无明显先兆即出现严重的反应，本例患者因属特异性体质，在用药3 min内即出现呼吸困难、昏迷、休克等症状。且出现“目光凝滞、呼之不应”、阵挛性惊厥等去皮质状态和睁眼昏迷的丁卡因中毒特征性意识障碍表现，对这种特殊的意识障碍认识不足，极易延误治疗。
本病例抢救成功的关键是发现及时、抢救迅速、措施正确。有以下几点体会：①该患者对丁卡因高度敏感，属特异性体质，所以很快发生过敏性休克而危及生命。②麻醉中，宜采用最低有效浓度和必要的最小剂量，一次使用总量不得超过60mg，建议丁卡因黏膜麻醉的原则：药液浓度1%，常规喷雾2次，每次总量不超过20 mg。③麻醉过程中，应密切观察患者的面色、表情、脉搏、血压及呼吸等。如果发现过敏或中毒症状，如头昏、胸闷、惊恐、血压下降、脉搏微弱、呼吸浅而不规则等，应立即取消原定手术，停止与可疑致敏原接触，迅速予以抢救。④抢救过程中，患者予以头低位平卧,密切观察患者生命体征、神志和尿量等病情变化，进行心电、血压、血氧饱和度监护。⑤保持呼吸道通畅，给予氧气吸入,改善缺氧，必要时采取人工呼吸、气管插管或切开和机械通气等措施。⑥静脉注射**，以迅速脱敏和控制药物中毒反应。⑦血压下降者，及时用升压药；对兴奋和抽搐患者，可静脉注射镇静剂；出现呼吸、循环衰竭者，给予中枢兴奋药。⑧警惕丁卡因可引起室颤和心搏骤停而致死，应当进行心电监护并除颤仪备用。⑨补充血容量，注意保持水、电解质平衡，以及维护机体重要脏器的功能。
(来源：中国实用医药 ) |
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