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本次分享的手术
堪称心血管外科创伤最大的救命手术
普通人没见过
多数医生也没见过
心血管医生也未必都见过
若有受益
欢迎分享给更多医学同道学习
这是一个1型主动脉夹层术后患者，患有马凡氏综合征，近年来已经做过两次心脏外科手术，先后做了主动脉瓣置换，升主动脉、主动脉弓置换和象鼻支架置入术。
一期手术后，患者出现胸、腹主动脉瘤，瘤体之巨大实属罕见。
本文以图文介绍胸、腹主动脉置换过程。
提醒
以下为手术原图
本手术视觉冲击较大
胆小者勿看图
直接跳至最后看文字吧
胸腹部CT平扫截图，图中右上侧为巨大的主动脉瘤
CT成像效果图，图上可见前两次手术痕迹
1切口准备
为了保护患者隐私以及医学伦理要求，本文所有图片，仅有上图隐私位置打了马赛克，以下所有图片全部为原图。
肩膀下黑色线条，就是即将开刀的位置，从肩胛骨下靠近胸椎位置，一直到下腹部，长约100cm。因此说这是人体最大的心血管外科手术。
2消毒处理
全面消毒
3皮肤切开
一米长的切口，多个外科医生参与。
4游离周围胸腔和腹腔组织
图中上部红色为胃，右侧手指下为肺。中间红色为畸形的胸、腹主动脉，粗近10cm。就连心血管外科医生也很少见过。
对比一下，CT三维成像效果图和实际目测效果
此图更清晰，红色即是膨胀的主动脉，比医生的拳头还要粗得多，随时有破裂的危险。
5切开血管，取出血液凝块
医生用手将血管内部的血液凝块取出，上图金属盆中即是已经机化的血块。
体外循环建立，近看更清晰，血管内皮撕裂后，血液在血管中凝结成块。
置入人工血管，胸主动脉和腹主动脉约长50cm，逐个把周围的血管缝合连接。
手术中，颜色较暗的部分即是机化的血栓。
连接周围血管
6手术后
手术后5天，从监护室转入普通病房，8天后患者即将出院，打开外面包扎的纱布和绷带，露出了已经愈合的伤口。
左侧面。表面的痕迹为包扎和心电图标贴所致。
左前侧面
患者下地自由活动，补一张背影。
文字资料
患者张先生，山东人，34岁，患有马凡氏综合征。
第一次手术
2006年，因马凡氏综合征行“Bentall”术（换主动脉瓣和升主动脉）。
第二次手术
2015年夏，某天休息时胸部疼痛不适，行主动脉CTA检查发现，主动脉夹层并主动脉瘤（升主动脉、主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉、左髂动脉），多处破口，综合考虑后，行“升主动脉+全弓替换+象鼻支架置入术”。
本次手术
半个月前，再次因胸痛来到青岛检查，发现胸、腹主动脉增粗，破裂，急需手术。于是行胸、腹主动脉置换术（换下长约50厘米的大血管）。
因此，这个患者通过三次大型心脏外科手术，完成了主动脉瓣、升主动脉、主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉、髂主动脉的全部置换，比较罕见！
相 关 知 识
诊断
主动脉有三层结构组成，分别被称作内膜、中膜和外膜。所谓主动脉夹层，是因为各种原因导致主动脉的内膜和中膜发生破裂，动脉血流经这一裂口进入主动脉壁中间，从而使主动脉壁发生了分离。血流沿着主动脉壁向远、近端扩展，可累及胸主动脉全长甚至腹主动脉及其分支。
危害
主动脉夹层起病迅速、破坏性广泛，急性期可引起主动脉破裂和脏器、肢体缺血从而导致死亡，而在慢性期，主动脉夹层可逐步扩张形成夹层动脉瘤。随着动脉瘤直径的增加，患者夹层动脉瘤最终会破裂导致死亡。主动脉夹层发病时以典型的撕裂样剧痛为主，虽然发病率不高，但是死亡率极高。患者若未经及时治疗，死亡率为1%/小时，72小时死亡率上升至70%~80%，1周死亡率约为95%。
治疗
主动脉夹层的外科治疗方法有传统外科手术治疗和腔内治疗两种方法。是心血管外科最复杂、风险最大的手术，但不手术患者死亡率更高。由于患者主动脉血管随时会破裂（血管破裂后患者会在几分钟之内死亡），因此对于破裂风险高的主动脉夹层，一旦确诊，只要没有手术禁忌症，应该尽快进行手术。腔内治疗主动脉夹层的目的是防止瘤体破裂和改善脏器供血。手术不需开胸或开腹，仅需通过大腿根部3-125px长的小切口，在X-线透视监视下，将装有移植物（支架型血管）的输送装置，由股动脉导入，到达病变主动脉部位后，将移植物释放并撑开固定于裂口两端的主动脉壁内，从而封闭裂口，避免了高速血流持续冲击假腔。
复查
根据青岛阜外医院经验，不管是患有哪种类型主动脉夹层，也不管是接受了哪种治疗方法，主动脉夹层患者出院后仍需要密切观察病情变化。定期复查，做主动脉增强CT，以了解血管病变进展情况。因为每一种治疗方案都不可能把主动脉的所有病变全部完成干预处理，能干预治疗的仅仅是最容易破裂的部位，其他未干预治疗的部位后期有可能会夹层进展或局部扩张，如果夹层继续进展或局部扩张达到一定程度或速度，就需要再次进行治疗。所以对于该疾病，定期复查尤为重要。
若生之有望，一米伤口又如何？
这是我和患者曹先生的对话记录：
老沈：已经做过两次心脏外科大手术，本次创伤更大，做好思想准备了吗？
张先生：自己的病自己最清楚，疾病给自己带来的痛苦无人体会，到过这么多家医院，都说随时可能没命，我个人已经有心理准备。
老沈：这个手术创伤很大，没有微创手术，能接受？
张先生：主管医生给我说了。对我而言，只要还有生的希望，一米伤口又如何？注意一点，不要拍我的脸部，不要用我的真实姓名，我自己不在乎，怕将来孩子不愿意。
老沈：这是肯定的，不仅匿名，还会保护你的个人隐私。等手术成功后，我再来拍一组图片，给大家科普一下，知道这个手术恢复后什么效果，同意吗？
张先生：没问题。只要我还能活着，再来拍一组我的伤口，让这样的病人不要灰心，抓住时机尽早手术，医学已经很发达，在生命面前，伤口和疼痛是难免的，若是能活下去，伤痛算什么？我看得很开。
每次看到曹先生一家围在病床前的情形，总有莫名的感动。手术后，他再三感谢，而医护人员一再告诉他，最该感谢的是他自己，三次大型心脏外科手术，他勇敢地闯过来了，以后的路还长着呢。
本文发表时，曹先生已康复出院。
本文授权转自：老沈说事 | 
