孕前糖尿病：DKA及围分娩期处理

子梁

在处理妊娠合并糖尿病时，医护人员时常担心糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）的发生。过去, 高达5-10%的孕前糖尿病（PGDM）患者可发生DKA，其中以I型（胰岛素依赖型）糖尿病患者最常见，但II型DM患者亦会发生。随着产前检查和胰岛素治疗的普及，严重高血糖和DKA的发生率已逐渐降低[1]。

酮症与酮症酸中毒的区别

酮症(ketosis)很常见，酮症酸中毒(ketoacidosis)较少见，两者的区分很重要。

碳水化合物摄入不足时，机体首先消耗肝内糖原，继之启动脂肪分解供能。脂肪分解代谢时产生酮体，包括***(acetone)、乙酰乙酸(acetoacetic acid)和β-羟丁酸(beta-hydroxybutyric acid)。血中酮体过多称酮症或酮血症。酮体经尿排出导致尿酮检查阳性，称酮尿症(ketonuria)。酮体浓度与饮食、运动、代谢和遗传因素都有关系。饥饿性酮症最为常见，不能进食引起饥饿状态或者人为过度控制饮食均可导致酮症。饥饿性酮症的血糖正常或偏低，一般不会引起酸中毒，患者除饥饿感之外无其他明显症状，进食后1小时尿中酮体即可消失。妊娠期糖尿病患者时常过度控制碳水化合物摄入，酮尿十分常见。尿试纸是检测酮尿的常用方法，酮尿的严重程度以+号表示（表1）。


有人提倡生酮饮食(ketogenic diet)，也就是低碳水化合物、中等量蛋白质和高脂肪饮食，使机体代谢依靠脂肪和酮体。采用生酮饮食的人群通常监测血酮体或尿酮体。血酮体检测比较准确，血酮体水平0.2-0.5 mmol/L为轻度酮症，0.5-3.0 mmol/L为营养性酮症，2.5-3.5 mmol/L为锻炼后酮症，3.0-6.0 mmol/L为饥饿性酮症。如果出现酮症酸中毒，血酮体水平多在15-25 mmol/L[2]。

DKA虽然少见，但后果严重，甚至导致孕妇死亡。Kilvert报道，635例接受胰岛素治疗的孕妇中有11例发生DKA（1.7%），其中1例胎儿死亡，１例发生自然流产[1]。孕期胰岛素抵抗增加，可能导致DKA风险增高。与妊娠期DKA相关的风险因素包括：糖尿病未识别、感染（如流感、泌尿系感染）、患者依从性差、胰岛素使用不当、使用β-受体激动剂类宫缩抑制剂或糖皮质激素。

妊娠期发生DKA的患者通常糖尿病控制不良。DKA的临床表现涉及多个系统，患者出现口渴、尿量多和疲倦乏力。消化系统症状常见，有腹痛、恶心和呕吐，偶有腹部剧痛、肌紧张和反跳痛。呼吸深而快，气体中有烂苹果味（***味）。神经系统表现多样，包括头晕、头疼、嗜睡、烦躁、甚至昏迷。轻度脱水时尿量减少、皮肤干燥、视觉模糊；脱水严重时出现循环衰竭、心律快、血压下降及四肢发冷。


DKA的评估和处理

怀疑DKA时，应立即对孕妇和胎儿进行严密监护。胎心监护不仅反应胎儿的宫内状况，也同时反应母体系统的细微变化。甚至在母体生命体征变化之前，胎心律波形已有明显改变。DKA发生时，胎心律基线变异减少，有时出现晚期减速。必须注意，这些异常胎监不是即刻终止妊娠的指征，DKA纠正之后胎心律波形会迅速改善（图1和2）。



图1 孕28周的DKA患者入院时的胎心监护。上面的胎心律波形显示变异缺失，无胎心加速，随子宫收缩出现晚期减速。下面的波形显示子宫收缩。



图2 经治疗DKA得以改善，胎心波形恢复正常，显示中等变异和胎心加速。

实验室检查包括动脉血气分析评估酸中毒程度，每小时监测血糖，每1-2小时监测血清酮体及电解质水平。动脉血气pH通常低于7.3（ACOG标准）-7.35（我国标准[2]、血清碳酸氢盐水平低于15mEq/L、阴离子间隙(anion gap)升高以及血清酮体阳性。我国指南（2014）对DKA的实验室指标做了具体说明[4]：血糖>13.9mmol/L(250mg/dL)、尿酮体阳性、血酮体>5mmol/L及二氧化碳结合力<13.8mmol/L。

美国ACOG更新了治疗DKA的方案，详见表2[3]。治疗原则是大量补液及静脉输注胰岛素。治疗中最常见的问题为低血糖及低血钾，因此应严密监测血糖及血钾水平。DKA患者治疗及时可迅速缓解，不良妊娠结局少见。既往报道胎儿不良结局发生率约10-35%，近年来已大大下降。

表2 妊娠期DKA的处理

（1）静脉补液：等渗氯化钠溶液，前12小时内总输液量：4-6 L

静脉留置针：保证输液量及电解质、钾、胰岛素的输注，保障实验室检查指标的监测

第1小时内输注生理盐水（0.9% NaCl）：1-2L/h

此后维持8小时水化状态：输注生理盐水（0.9% NaCl）250-500mL/h，若血清钠离子浓度升高，可输注0.45% NaCl溶液

当血糖降至≦11.1 mmol/L (200mg/dL)，改为输注5%葡萄糖溶液及0.45% NaCl的混合溶液150-250mL/h

8小时之后，输注0.45% NaCl溶液150mL/h

（2）补钾：前提：维持正常***功能（尿量：50 mL/h）

当血K+ < 3.3mmol/L，维持输注胰岛素，同时输注K+ 20-30 mmol/h（1.5-2.2g/h），直至血K+ ≧ 3.3mmol/L或低钾血症得以纠正

当血K+ ：3.3-5.3mmol/L，每升输液中补充K+ 20-30 mmol/h（1.5-2.2g/h）维持血K+ ：4-5 mmol/L

当血K+≧ 5.3mmol/L，避免补钾，每2小时监测血清K+水平

（3）胰岛素输注：静脉输注常规胰岛素

负荷量0.1-0.2 u/kg，依据血糖静脉注射胰岛素

开始持续静脉滴注0.1 u/kg/h

若第1小时内，血浆或血清血糖值未能降低2.8-3.9 mmol/L (50-70 mg/dL)，则每小时滴注胰岛素量增加一倍，直至血糖稳步下降

当血糖降至≦11.1 mmol/L (200mg/dL)，减少胰岛素滴注量至0.05-0.1 u/kg

维持血糖水平：5.6-8.3 mmol/L (100-150mg/dL)，直至DKA纠正

（4）碳酸氢盐输注：依据血气分析pH决定是否输注

pH>7.0，无需输注碳酸氢盐

pH：6.9-7.0，稀释NaHCO3 50mmol/L（4.2g）于200mL注射用水中，并加入10 mmol/L（0.75g）KCl，滴注时间大于1小时；每2小时重复滴注NaHCO3 直至pH达到7.0；同时监测血K+水平

pH< 6.9-7.0，稀释NaHCO3 100mmol/L（8.4g）于400mL注射用水中，并加入20 mmol/L（1.5g）KCl，滴注时间大于2小时；每2小时重复滴注NaHCO3 直至pH达到7.0；同时监测血K+水平

使用碳酸氢钠纠正酸中毒时中美有不同之处。当pH>7.0，ACOG不建议输注碳酸氢盐。美国不常用二氧化碳结合力，我国参考pH和二氧化碳结合力。当pH<7.1、二氧化碳结合力<10 mmol/L、HCO3<10 mmol/L时，我国建议补充碳酸氢钠[4]。


PGDM何时终止妊娠

终止妊娠的最佳时机主要是权衡胎死宫内与早产二者之间的风险。对于有血管病变、糖尿病肾病、血糖控制差、既往有胎死宫内病史患者，建议36-38+6周（甚至更早）分娩。血糖控制佳、无其它合并症的患者建议期待至39-39+6周分娩。通常不建议等到40w以后分娩。

分娩方式主要基于预估的胎儿体重。尽管产前对巨大儿的估计不完全准确，但为避免产伤，糖尿病孕妇预估胎儿体重4250g时建议行剖宫产[3]，我国把预计胎儿体重定为4250g[4]。超声评估胎儿体重可作为临床评估的辅助手段。近期一项针对GDM患者的研究显示，大于胎龄儿提前引产可减少产伤发生率，并未增加剖宫产率。产程中应持续胎心监护。

糖尿病孕妇即使控制新生儿出生体重，其发生肩难产的风险仍较正常孕妇高。PGDM患者分娩时，医务人员应高度警惕肩难产。在合并其它因素（如预估胎儿体重较大、第二产程延长且需医疗干预）可能需要阴道助产时，应仔细评估母儿风险。


围分娩期血糖调控

血糖控制不佳及易发作低血糖的患者可住院治疗加强血糖管理。入院后进行宣教、规范饮食、定时注射胰岛素。如果患者自己无法控制血糖或血糖过高>11.1 mmol/L (200mg/dL)，可用静脉输注胰岛素控制血糖。因其它产科并发症需给予皮质激素促胎肺成熟时，应考虑未来5天内增加胰岛素剂量，并严密监测血糖。

引产时可静滴普通胰岛素控制血糖<6.1 mmol/L (110mg/dL)（表3）。产时有效控制母体血糖水平，可避免胎儿高血糖，从而降低新生儿出生后低血糖发作的风险。产程进入活跃期后，应每小时监测血糖，II型DM患者往往不需使用胰岛素，而绝大多数I型DM患者需胰岛素控制血糖。若患者发生低血糖，应输注葡萄糖并减少胰岛素输注剂量。使用胰岛素泵者在产程中可继续泵入基础剂量胰岛素，美国不同医院可能有不同规定。


胰岛素的需要量在产后大幅减少。作为基础胰岛素使用的中效、长效胰岛素在产后剂量减少为分娩前1/3-1/2。产后恢复正常饮食后，速效胰岛素使用量亦减少为分娩前1/3-1/2。使用胰岛素泵的患者，持续泵入的基础胰岛素量应较分娩前使用量减少50%，以避免低血糖发作。


产后哺乳和避孕

鼓励PGDM患者母乳喂养，哺乳期能量摄入推荐在孕前基础上增加500 kcal/d。哺乳前可少量加餐，以减少低血糖发作。PGDM患者哺乳期遇到的问题较多，应及时到哺乳专科门诊进行咨询。

对于合并严重糖尿病血管性病变或合并其它终末脏器并发症的患者，妊娠不良结局风险显著增加，患者分娩后可考虑永久性避孕措施，例如双侧输卵管结扎，或者配偶选择输精管结扎。

长效且可逆的避孕方法包括宫内节育器和皮下埋植孕激素，这些避孕手段不影响产后血糖控制。其它二线避孕措施包括复方口服避孕药，适用于不合并血管病变且不吸烟的患者，合并血管病变的患者可选择单一孕激素制剂。屏障避孕尽管有效率低，但不影响血糖控制，合并血管病变的患者同样适用。


参考文献
1.产科学：正常和异常妊娠（第7版）/(美)Steven G. Gabbe主编. 郑勤田、杨慧霞主译—北京：人民卫生出版社，2018.848页。

2.** co***ibutors, \"Ketosis,\" **, The Free  Encyclopedia,  https://en.**.org/w/index.php?title=Ketosis&oldid=885595218 (accessed March 3, 2019).

3.Pregestational diabetes mellitus. ACOG Practice Bulletin No. 201. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132:e228-48.

4.中华医学会妇产科学分会产科学组，中华围产医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组. 妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）. 中华妇产科杂志. 2014；49（8）: 561-569.


作者： 马润玫、李航
来源：金穗妇产  公众号
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