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从学术角度来讲，糖尿病是一种很特殊的疾病，给我们带来了太多的困惑与不解。
近年来，在国际高血压领域，强化血压控制的呼声越来越高，更为严格地控制血压已经成为主流趋势。我完全赞成这一观点，强烈支持把＜130/80 mmHg作为多数高血压患者的血压控制目标。从SPRINT研究到BPLTTC最新荟萃分析结论再到以我国人群为基础的STEP研究，均为强化降压提供了强有力的支持。
然而，如果较真的话，糖尿病患者的血压控制目标却值得讨论。糖尿病患者具有更高的心血管事件风险，所以长期以来多数高血压及相关指南均建议将＜130/80 mmHg作为此类患者的血压控制目标。然而，最新颁布的2022年美国糖尿病诊疗标准既未跟随2017年ACC/AHA指南下调高血压诊断标准，也未简单的将＜130/80 mmHg作为所有合并高血压的糖尿病的降压目标值（该指南推荐合并ASCVD或10年ASCVD风险≥15%的患者将血压降至＜130/80 mmHg，心血管低危的糖尿病患者血压控制目标为＜140/90 mmHg）。从字面上看，这部指南在血压管理方面甚为宽容，但思考起来又有其道理——
谈到糖尿病患者的降压治疗，ACCORD降压试验是必须要说的，因为这是唯一一项对目前临床实践具有参考价值的针对糖尿病患者进行的强化降压试验（请不要说骨灰级的UKPDS降压试验，该研究中对照组与强化降压组血压分别降至了154/87 mmHg与144/82 mmHg。也不要说ADVANCE降压试验，两组收缩压分别降至140 mmHg与136 mmHg。这样的目标血压水平已经不属于本文讨论范畴了）。然而，该研究结果显示，与标准降压组（收缩压控制目标为＜140 mmHg，实际达到133/70 mmHg）相比，强化降压组（目标收缩压＜120 mmHg，实际达到119/54 mmHg）主要终点事件（非致死性心梗、非致死性卒中与心脏性死亡）风险未出现统计学显著性下降，而严重不良事件发生率却明显增多。这项最有说服力的研究未能得出支持强化降压的结论，使得人们对于更为严格的控制糖尿病患者的血压产生了疑虑。
具有里程碑意义的SPRINT研究除外了糖尿病患者，所以不宜直接用于指导糖尿病患者的血压管理策略。我国的STEP研究中仅包括19.1%的糖尿病患者。这样说来，将＜130/80 mmHg作为糖尿病患者的血压控制目标似乎底气不足。
说起强化降压，J型曲线现象总是一个绕不过去的坎。细扣起来，近年来确实有一些不支持强化降压的研究结果。例如，对SAVOR-TIMI 53研究进行的事后分析发现，当血压为130-140/80-90 mmHg时发生心血管事件的风险最低，舒张压低于60 mmHg时心梗风险增高（Diabetes Care. 2016;39:1018）。又如，对EXAMINE研究受试者的事后分析表明，血压低于130/80 mmHg者发生不良心血管事件的风险增高（J Am Heart Assoc. 2018;7:e009114）。类似研究还有不少……
我坦承我是强化降压的积极鼓噪者，我一直倡导将＜130/80 mmHg作为大多数高血压患者（当然也包括合并糖尿病者）的血压控制目标，我坚信这样做能够给高血压患者带来更多益处。但是在糖尿病患者的降压治疗方面，总觉得缺乏强有力的证据。
当然，我不会因此改变我的学术观点，我依旧坚定支持＜130/80 mmHg的血压控制目标。我是一个讲道理的人，但在这件事情上我却相信自己的直觉了。
仁者见仁、智者见智吧。
作者： 郭艺芳
来源：郭艺芳心前沿 公众号
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