【优秀病例展示活动】+（转帖）+令人疑惑的狼疮肾？

嵩山少林

　　主诉：患者方某，男，17岁，以“双下肢水肿、尿中泡沫增多一月余”，患者1月余前感冒后出现双下肢水肿。

　　于当地人民医院查尿常规示：管型 11.99/LPF，BLD 3+，PRO 3+；

　　血生化示：TP 48g/L，ALB 32.4g/L，Cr 110umol/L，UA 485mmol/L，于足量激素（60mg）口服治疗10余天，水肿无明显消退，于我院就诊，门诊收入院治疗。

　　诉水肿，轻微咽痛，余无不适，

　　查体：BP 150/80mmHg，眼睑、下肢指凹性水肿，咽部略红，余阴性，入院后考虑肾病综合征。

　　完善检查：24hUTP 3122mg/d，自身免疫抗体：ANA (+-) 1:100，rRNP 阳性（+），His 阳性（+），余阴性；血沉正常。

　　尿常规示：WBC 1512.3u1，EC 77.2u1，BLD 1+，PRO 3+，BACT 9284.7u1，尿微量白蛋白定量：MALB>150mg/L。

　　血生化示：ALB 29.4g/L，TP 47.9g/L，C3 0.7g/L，C4 0.08g/L，LDL 3.46mmol/L，CO2 33.7mmol/L，Ca 2.06mmol/L，IgG 5.26g/L，BUN 13.16mmol/L，UA 466umol/L，Cr 89mmol/L，CHO 7.23mmol/L。

　　血常规示： WBC 15.31 10 9/L，PLT 311.40 10 9/L，考虑患者肾病综合征，合并血尿、高血压及肾功能损害，病理类型不佳，建议肾穿，患者家属拒绝，上级医师指示联合免疫抑制治疗，选择了吗替麦考酚酯1.5g/d联合激素治疗，同时3代头孢抗感染，一周后与家属沟通后行肾穿刺活检，结果见下图：

　　结果出来以后我第二天复查，血沉仍正常，血生化：ALB 28.2g/L，TP 43.9g/L，C3 正常，C4 正常，P 1.58mmol/L，余在正常范围，自身抗体和入院时复查一摸一样，24小时UTP 4744mg/24h。


　　遵上级医师指示加用甲强龙0.5g连续冲击3天，同时联合了胸腺肽针，冲击第二天后患者出现了头面部带状疱疹。

　　目前应用药物有，1、激素60mg qd po，2、吗替麦考酚酯 0.75g bid po，3、马来酸依那普利 10mg bid po，4、酒石酸美托洛尔 25mg bid po，5、伐昔洛韦片 2片 bid po，6、阿糖腺苷 0.5 ivgtt qd，7、甲钴胺针 0.5mg iv qd，8、胸腺肽针 80mg ivgtt qd，9、喜炎平针 250mg ivgtt qd。

　　1、说实话我都怕了狼疮合并带状疱疹，之前有个60多岁女病人狼疮肺、狼疮肾、肺部感染，用激素加CTX、抗感染过程中出现了带状疱疹，最后出现脑出血、脑梗，还没来得及弄清楚是急性脑血管病、狼疮脑还是带状疱疹性脑炎，家属放弃拉病人回家了，我一直现在耿耿于怀，现在又来了个，现在的治疗方案是皮肤科一个主治医师的方案，我想问问各位遇到狼疮治疗过程中出现带状疱疹的经验？

　　2、我总觉得这个检查不符合狼疮的诊断，但肾穿的结果却倾向于狼疮，我们科的博士看了也说以肾穿为金标准，考虑狼疮肾，各位大大怎么看？

　　3、肾穿刺以后，复查肾功能无明显变化，关于激素冲击还是不冲击，我和上级医师意见不相同，但最后依照上级医师的意思执行，这里还是有疑惑，各位觉得该不该冲击？

　　4、患者入院3周了，总体来说病情无明显好转，下一步的治疗方案？我打算暂时将吗替麦考酚酯减半量，先控制带状疱疹病毒，防止带状疱疹脑炎及面瘫的出现，小孩子年龄还小，当初也是考虑副作用才选择了吗替麦考酚酯，不知道各位的意见是什么？