受疫情影响，多数学术会议改由线上进行，使我有更多机会聆听降糖领域的学术讲座。日前听了一场报告，在不到20分钟的时间里“降糖达标”一词出现了20余次，似乎能使血糖达标的医生是最高明的医生，似乎血糖达标是其追求的唯一目标。于是想问这位专家一个问题：“降糖治疗，您所追求的是治疗达标还是治疗获益？”
治疗达标（treat-to-target）与治疗获益（treat-to-benefit）虽有交集，但绝对不是完全等同的两个概念，不要将其混淆。如果您真的不了解这两个概念之间的区别，请先看看几部国际知名指南的叙述：
1. 2019年ADA/EASD 2型糖尿病血糖管理专家共识指出，为降低T2DM患者CVD事件风险，减少因心衰住院与心血管死亡以及CKD进展，应更为积极的应用SGLT-2i或GLP-1A，无需考虑患者基线HbA1C水平以及血糖控制目标——最后这句话很明晰地表达了治疗达标与治疗获益之间的相互关系；
2. 2020年ADA糖尿病诊疗标准建议确诊ASCVD、心衰、CKD的患者以及具有这些疾病的高危因素的糖尿病患者更为积极的应用SGLT-2i与GLP-1A。已接受二甲双胍治疗的ASCVD患者无论血糖水平如何，均可联合应用SGLT-2i或GLP-1A——最后这句话同样强调了治疗获益的重要性；
3. 2019年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南推荐ASCVD患者及其高危人群将SGLT-2i与GLP-1A作为一线降糖药物——指南这样推荐，是因为两类新药降糖作用强？显然不是，只因为这些药物能够使患者更多临床获益。
4. 2019年ADA糖尿病诊疗标准建议，需要注射降糖药者，优先选择GLP-1受体激动剂而非胰岛素——这样的建议是因为GLP-1的降糖作用优于胰岛素？显然不是，只是因为GLP-1在降低血糖的同时能够更为有效的改善大血管临床预后。
在降糖方面，治疗达标固然重要，但更重要的是治疗获益。我们治疗糖尿病的目的不仅是为了使血糖正常或接近正常，也不仅是让化验单看着舒服，而是为了让患者在10年、20年之后依旧活着并且活的更好。正因如此，我们要重视降糖达标，更要重视降糖获益。
有专家曾吐槽：心内科医生心理只有心血管保护。这样说不准确。心内科医生从来不反对降糖，但更重视大血管预后的改善，毕竟70%以上的糖尿病患者因大血管并发症致死致残。就心血管风险分层而论，绝大多数糖尿病患者属于心血管极高危或高危（极高危：糖尿病合并心血管病，或其他靶器官损害[蛋白尿、肾功能损害、左心室肥厚、视网膜病变]，或合并三种及以上危险因素[年龄≥55岁、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖]；高危：无靶器官损害但糖尿病病程≥10年且合并任一其他危险因素）。对于心血管风险如此高的人群，有什么理由不把降低心血管风险、预防心血管事件视为治疗疾病的首要目的？既能降糖、又能有效减少心脑肾事件风险的药物为何不应优先用于这些患者？
还有学者认为，由于在RCT中GLP-1或SGLT-2抑制剂都是在二甲双胍治疗基础上应用的，新型降糖药只是add-on治疗，所以不应过分夸大其临床获益。的确，在现有的CVOT中，约四分之三的患者应用了二甲双胍，但荟萃分析发现，无论患者是否应用了二甲双胍，GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂的获益幅度均相同，所以不能因为二甲双胍的存在而抹杀新型降糖药物的功绩。
高血糖是糖尿病的主要特征，积极降糖并合理达标固然重要，但更重要的是要追求治疗获益，要在控制血糖的同时给患者带来实实在在的好处。如果您仅仅关注治疗达标而忽略治疗获益，您可能依然停留在20多年前那个混沌时期吧？
（河北省人民医院 郭艺芳）
来源：郭艺芳心前沿
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