|
|
昨天接诊一例糖尿病酮症酸中毒患者，和大家分享一下
一般情况：男，24岁
主诉：多饮多食多尿1年月，突发腹痛3小时
现病史：患者自一年余前开始反复出现多饮多食多尿，伴有体重明显下降。一年前确诊为1型糖尿病，医院嘱咐其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身原因。拒绝胰岛素治疗。一直服用“中药”（主要是双胍类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，一直无重视。自服药后，自觉食量有所下降，但仍有反复多饮多尿。四天前开始出现食量下降，伴有咽痛、发热。入院前3小时突发出现腹痛，全身乏力，伴有口干呼吸费力。急诊查电解质： GLU 20.76 mmol/L ,CO2CP 1.4mmol/L, k 5.7mmol/L.考虑糖尿病酮症酸中毒收入内分泌科。收入给予胰岛素降糖、补液等治疗。患者病情无明显改善，逐渐出现嗜睡、意识模糊，呼吸深慢，心律增快至162次/分。内分泌科考虑患者病情加重请我科会诊后转入我科。自发病来精神胃纳差，小便量减少。
既往史： 患1型糖尿病1年月，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。
个人史： 原籍出身并长大，否认烟酒嗜好。
家族史： 否认家族中有类似病史
体格检查： T 36.5摄氏度 、R 12次/分、P161次/分、 BP 135/80mmHg
嗜睡状，呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见於点瘀斑及破溃。浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等圆等大，D＝3MM,对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性啰音。心界不大，HR162次/分，率齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力4级
辅助检查
转入后复查电解质 GLU 23.6mmol/L, k 5.8mmol/L, CO21.8mmol/L ,血 RT WBC 22.3X10^9/L ，血气分析 PH 6.92、PCO2 14 PO2 132。尿常规 GLU 2+ , KET 2+
诊疗经过
考虑1型糖尿病并酮症酸中毒确诊。起初采用双通道输液，转入后给予开发三通道快速输液。 一管为 NS 250ml +RI 30u ,以每小时40滴静脉滴注（内分泌科带入），一管为 NS 500ML ，第三管为林格氏液（钾高尿少，未予补钾）。留置胃管鼻饲温开水，200ml Q1h,。 随后马上行右锁骨下静脉穿刺置管，改用中心静脉输液。顺测CVP 8cmH2O，静脉推着RI 6U，并启用 胰岛素泵 NS30ML+RI30U, 以每小时4ml 泵入。5%NAHCO3 125ml 静滴。维持3管快速补液。1小时后复查血糖 19.8mmol/L,尿量逐渐增多。同时复查血气 PH 7.12。再继续胃管内注水。第一小时补液加口服量达1500ml 以上。第二小时开始，患者意识逐渐转清，对答切题，反复诉口干，继续予鼻饲温开水。复查电解质： K4.6MMOL/L, GLU 17.8MMOL/L,胰岛素泵改为每小时2ML泵入。第三个小时，估计液体总入量达3500以上，复测血糖 15.9MMOL/L，患者口干有所改善，尿量增多，心律逐渐下降至110次/分。开始给予补钾。复测血气 PH 7.23 .症状明显改善。血糖下降至 12MMOL/L时，开始给予补5%GS+ RI +10%氯化钾。患者病情基本稳定。
总结该病人的抢救过程
1.部分酮症酸中毒患者的首发症状是腹痛，而且很剧烈。有的可以出现腹肌紧张。很多急诊医生会误认为是急腹症
2.确诊酮症酸中毒的方法： 血糖高、尿出现酮体、血酮升高、及有明显的酸中毒深慢呼吸意识障碍表现
3.抢救的关键步骤是快速开通静脉通道，快速低渗补液，结合胃肠道给水，可以口服的以口服为主，不能口服的，赶快下胃管鼻饲。再者。PH<7.0者，给予 5%NAHCO3治疗。
4，胰岛素的运用问题： 血糖高者，可以静脉快速给药，让后以 4—6U/h( 成人)给药。视血糖情况调整。开始时至少1个小时测一次血糖。
5.由于糖尿病患者低血糖依赖比较差，所以在血糖小于13可以改用糖加胰岛素治疗
6.电解质的调整。该患者高钾是由于高渗性脱水所致，一般通过快速补液稀释之后，血钾会下降，所以等有了尿之后，必须补钾。
一例经验，和大家分享，希望大家指导。共同学习 |
|
