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会诊病例选登
患者，女，57岁，间断少量咯血 10 年，当时曾发现肺部结节，未进一步诊断治疗。3 年前因颈部肿块行“右侧甲状腺切除术”，术后病理：甲状腺**状癌，累及周围组织。半年前咯血加重，胸部 CT 发现左肺门占位合并两肺多发结节。
CT引导下肺部肿块穿刺活检，病理示：腺癌，TTF-1（+）。检测 EGFR、K-ras、B-raf 和 ALK 基因未见异常。
患者曾在 19 年前行部分甲状腺切除术，自述术后病理“良性”病变。2013年部分甲状腺切除术后规律口服“优甲乐”至今。
2016年5月参加“河南省肺癌多学科会诊”，专家组判断有可能系甲状腺癌肺转移。
通过补做免疫组化：CK19（+），TG（灶+），NapsinA（-），SP-A（-），PAX-8（+）。补发的病理报告：（肺穿刺活检）腺癌，结合补做免疫组化结果及病史，倾向甲状腺来源（2016-06-01 郑大一附院）。
以下为该患者半年前胸部CT和近日的病理报告：
会诊时体检：患者PS 0-1分，甲状腺没有明显增大或肿块，未扪及肿大的颈部淋巴结。
会诊意见和建议：
1. 诊断：甲状腺癌术后肺转移（排除原发肺癌）。
2. 按IV期甲状腺**状癌治疗：
（1）甲状腺全切、131I-全身显像如果撮碘则考虑131I 治疗；（2）如甲状腺肿瘤不能或不适合手术切除、肿瘤摄碘良好可选择口服131I 治疗；（3）摄碘不好则在必要时行精准外照射（4）疗效评价，动态观察 TSH、TG 和 TG 抗体；（5）口服左旋甲状腺素片保证 TSH 在正常以下水平。
讨论：
1. 关于漏诊和误诊：
10 年前可能已发生甲状腺癌肺转移并导致咯血，但没有接受诊治。于 3 年前才确诊甲状腺癌，但却没有发现肺转移，也没有接受规范治疗。6 个月前因咯血严重才认真检查，但没有结合病史，仅根据免疫组化 TTF-1 而诊断为肺原发癌。TTF-1 在甲状腺和肺腺癌等都有极高的阳性率。
半年后经多学科会诊和补做免疫组化才纠正了错误诊断。患者有可能 10 多年前就发生了甲状腺癌肺转移，只是疾病进展缓慢才让患者和医生都忽视既往病史。
甲状腺癌和肺癌都是常见肿瘤，如果这个疾病同时或先后发生在一个人身上，常会造成诊断和治疗方面的混乱。
甲状腺癌起病隐匿，恶性程度低，生长缓慢，缺乏特异症状和体征，同时甲状腺组织血管和淋巴管丰富，极易发生转移，故易忽视原发病灶而导致误诊，肺和颈部淋巴结是甲状腺癌最易侵犯的器官，常表现为肺部弥漫性小结节和颈部淋巴结肿大，易被误诊为双侧肺粟粒性肺结核和淋巴结结核，此例误诊为原发肺腺癌。
分化型甲状腺癌（DTC）肺转移较少见，约为 3.1%（17/542），其中11.8%（2/17）DTC 肺转移病灶不摄取碘。此研究中经131I治疗的 DTC 肺转移患者 30.8% 完全缓解， 65.4% 部分缓解，3.8% 无效。
2.关于甲状腺癌的131I治疗
131I 治疗分化型甲状腺癌（DTC），一是采用131I 清除术后残留的甲状腺组织，简称清甲；二是采用131I 清除手术不能切除的DTC转移灶，简称清灶。清甲是清灶治疗的基础，有利于术后131I 清灶治疗。残余的正常甲状腺组织对131I 摄取要高于DTC病灶，清甲的完成有助于DTC转移灶更有效地摄碘。
治疗前的评估中发现残留甲状腺组织过多，应建议患者先尽量切除残余甲状腺组织，否则清甲的效果较难保证。清甲治疗虽有可能清除残余甲状腺腺叶，但不推荐以此替代手术。
复发或转移病灶，可选择的治疗方案依次为：手术切除是首选(可能通过手术治愈者)、131I 治疗(病灶摄碘者)、外放疗、TSH 抑制治疗情况下观察(肿瘤无进展或进展较慢，并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累者)、化学治疗和新型靶向药物治疗(疾病迅速进展的难治性 DTC 患者)。特殊情况下，新型靶向药物治疗可在外放疗之前。DTC 对化学治疗药物不敏感。化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。
3. 如果该患者肺部病灶不摄碘，后续治疗应作何选择？
（1）靶向治疗（索拉非尼，乐伐替尼，卡博替尼，凡德尼布）
（2）外照射放疗
（3）化疗（紫杉醇/卡铂？阿霉素？）
4. 若此患者病灶最初摄碘，在治疗过程中摄碘性转移灶逐渐出现不摄碘，可表现为碘难治性甲状腺癌（**R-DTC)。其最佳治疗时机、治疗手段、随访及评估策略仍存有争议。
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