本文系统回顾对近期的肱骨治疗相关方面进行了系统性的阐述，详细分析了现有的肱骨近端骨折分类系统，并基于现有的循证医学证据，对肱骨治疗提出合理的建议。
肱骨近端骨折是临床治疗的难点，其骨折分类和治疗较为复杂。为减少治疗失败发生率，合理的选择治疗措施非常重要，治疗措施包括非手术治疗，微创骨折内固定，切开复位钢板内固定，髓内钉固定，肩关节置换。切开复位，骨折内固定要求解剖复位和坚强固定，但锁定钢板内固定具有较高的术后并发症，局部的骨密度降低，肱骨头缺血，残余的内翻移位，肱骨内侧柱的支撑缺乏，非解剖复位等均会造成内固定失败及较差的临床功能预后。半肩关节置换的功能预后和肱骨大结节是否在解剖位置愈合显著相关。
临床评估
需要仔细检查患者软组织和血管神经损伤情况。血管损伤通常发生在严重骨折移位或骨折脱位的患者中。腋动脉或肱动脉损伤可能因为周围侧枝循环的代偿而被忽略。多普勒超声检查是较为有效的血管损伤检查手段，最终确诊仍需通过血管造影。
Stableforth等人发现肱骨近端4部分骨折的患者，其臂丛神经损伤的概率为6.2%，Visser等人发现，对肱骨近端骨折伴骨折块移位或无移位的患者，EMG检查失神经比例在67%左右，最常累及的神经是腋神经，其次是肩胛上神经，其中肱骨存在骨折移位的患者神经损伤的比例为82%，而无骨折移位者，该比例仅为59%。MRI检查发现，肱骨近端骨折患者至少40%存在一处以上的肩袖撕裂或撕脱。
肩部肩袖肌腱损伤的严重程度和Neer分型、AO/OTA分型增高，肱骨大结节骨折块移位超过5mm显著相关。因此，对这类患者，在骨折内固定时需检查肩袖的完整性，并对损伤肩袖进行重建修复。
影像学评估
超声或者MRI可以对保守治疗患者的肩袖肌腱是否损伤进行探查。肱骨近端骨折时的标准影像学检查应包括至少两个方向的成像角度，如前后位，侧位，胸廓出口位，腋位X片等。若标准的X片检查不能明确显示骨折线，则可以加测CT。三维CT检测是肱骨近端骨折检测手段的一个进步，其不仅能清楚的显示骨折类型，还可以为手术计划制定提供极佳的参考，但需要注意的一点是，三维CT并不能明显增加不同观察者间诊断的可靠性。
治疗
近期完成的一项关于治疗和康复锻炼的包括23个RCT、1238例患者的系统分析发现，对肱骨近端骨折患者尚无统一的治疗措施。通常我们认为肱骨头-干移位超过肱骨干直径的50%，内翻或外翻变异超过20度的患者应当手术治疗。生物力学研究发现，当内翻成角的度数超过45度时可显著降低岗上肌外展时的效率。内翻达到20度时，肩关节外展时所需要的肌肉力量大幅度增加。
对肱骨大结节骨折的手术治疗，有文献报道认为，肱骨大结节骨折移位超过5mm时需进行手术解剖复位并内固定治疗获得更好的临床功能预后。
非手术治疗
Olerud等人将60例肱骨近端三部分骨折移位的患者随机分配进入手术组或保守治疗组，并随访患者术后2年时的功能康复情况，发现内固定治疗组患者的关节功能和生活质量更好，但内固定翻修的概率也非常高，可达到30%以上。
Fjalestad等人在一个对60岁以上人群的研究中发现，锁定钢板和保守治疗肱骨近端三部分或四部分骨折的临床效果相似，需要指出的是，该研究包含了非常严重的肱骨近端移位（成角>45度，肱骨大结节骨折移位超过25px），但肱骨头和干移位距离并没有超过肱骨干直径的50%。
一项包含160例患者的肱骨近端骨折非手术治疗的研究发现，保守治疗后患侧的肩关节功能Constant评分，DASH评分等均显著低于健侧肩关节。
Foruria等人对肱骨骨折近端的骨折形态是否会影响肩关节功能进行了研究。发现后内侧嵌插性骨折其功能预后（ASES评分，DASH评分，关节运动度）变差，研究者认为可能是由于后侧嵌插后，关节面向前下方移位，导致关节面和肩峰下关节面的距离增大。
在外翻嵌插性骨折中，肱骨大结节骨折块向内侧或上方移位（>10mm），肱骨大结节骨折块和关节腔重叠等均影响肩关节功能预后，总体来说，外翻嵌插性骨折的肩关节功能预后较差。
有学者在一项针对104例微小移位肱骨近端骨折患者保守治疗的研究中发现，肩关节保守治疗时制动时间的延长（超过2周）可以显著降低肩关节长期的功能预后。制动一周而不是三周可以显著缓解患者的短期疼痛，因此，保守治疗时肩关节的理疗应在骨折后2周内开始。下组图示一64岁女性肱骨近端骨折非手术治疗的X片。上两副图，肱骨近端三部分骨折，微小移位；中两幅图，影像学X片显示保守治疗三月后骨折愈合，无明显再次移位；下两幅图，保守治疗后肩关节功能预后良好。
非手术治疗的并发症
通常，对肱骨近端骨折进行闭合复位而不进行固定不能改善骨折断端轴线或功能预后。相反，闭合复位时有损伤软组织和血管、神经的潜在风险。一项针对160例肱骨近端骨折保守治疗患者的研究发现，延迟愈合或骨折不愈合可发生于7%的患者中。
一项包含93例保守治疗患者的研究发现，1年后肱骨头无菌性坏死的概率为6.5%，另一项包含37例肱骨头移位患者的研究发现该比例为21.6%。一项20例患者的研究发现平均13周时，EMG检查发现患者存在腋神经损伤的概率为30%，其中超过一半的患者在1年时自行缓解。 | 
