长期慢性腹泻须警惕甲亢可能！ 你误诊了吗？

是有多难

病历简介（本病例来自《中国医学***报》）

　　患者女性，50岁，因腹泻3个月入院。

　　现病史 患者3个月前无明显诱因大便次数增多，由2~3次/天逐渐增加到7~8次/天，大便稀软，无脓血、黏液、腹痛、发热，食欲尚可，3个月内体重减少5~6 kg，自觉疲乏无力、头晕、心悸和失眠，多次到医院查大便常规及培养，均未见异常；肝肾功能、腹部B超、CT、纤维结肠镜检查亦未见异常。诊断为慢性结肠炎、肠易激综合征，给予诺氟沙星、小檗碱和镇静药等治疗，未见好转，故入院。

　　入院查体 一般情况尚好，消瘦，体重45 kg，体温37.5℃，脉搏110 次/分，呼吸24次/分，血压 140/90 mmHg。巩膜无黄染，全身皮肤、黏膜无黄染、皮疹及出血点。甲状腺不大，无震颤及血管杂音。心律110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。两肺叩诊清音，未闻及干湿音，无胸膜摩擦音。腹平软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常，无腹水征。脊柱四肢无畸形，关节无红肿。神经系统检查未见异常。

　　辅助检查 血常规：Hb100 g/L，白细胞5.7×109/L，血小板150×109/L。尿常规未见异常。便常规：黄色软便，无脓血和黏液，镜检未见红、白细胞。大便培养阴性。肝功能：丙氨酸氨基转移酶30 U/L，天冬氨酸氨基转移酶25 U/L，血清胆红素5.1μmol/L，血清总蛋白70 g/L，白蛋白40 g/L，球蛋白 30 g/L，肾功能正常。胸片、心电图、腹透、腹部B超均未见异常。
　　诊疗过程 腹部触诊时，医师发现患者腹主动脉搏动明显增强，且脉率很快，故考虑有甲状腺功能亢进（以下简称甲亢）的可能，即给予甲状腺功能检查。结果显示：血清总三碘甲状腺原氨酸（T3）和总四碘甲状腺原氨酸（T4）显著升高，故诊断为甲状腺功能亢进症。给予丙基硫氧嘧啶治疗，2周后患者腹泻明显减轻，出院后继续按甲亢治疗。

　　误诊原因及教训

　　通过该病例，主要可学到以下几点问题。

　　1. 对于以腹泻为突出表现的患者，除考虑胃肠疾病外，还应想到全身性疾病的可能。故须详细询问病史，并全面进行体格检查。

　　2. 患者虽不发热但心律一直较快，在门诊多次检查未予重视，在门诊病历中未对患者心脏情况进行描述。追问病史，才得知患者半年来一直有心悸感，心律加快、脉搏洪大，这都是甲亢的突出表现，医师应予以注意。

　　3. 肠易激综合征的特征是虽长期腹泻伴头晕、心悸、无力和失眠，但患者一般全身情况较好，无明显消瘦，这与本病例患者的体重明显下降和心律增快不相符合。

甲状腺功能受“下丘脑-垂体-甲状腺轴”影响。甲状腺激素可促进物质与能量代谢，使机体处于高代谢状态、胃排空和肠蠕动加快，小肠吸收不良，从而表现为顽固性腹泻或大便次数增加，大便呈稀糊状或水样便，易误诊为慢性肠炎。


     评注： 甲亢导致的腹泻，临床上不算常见，但也绝非罕见，消化内科来的病人，大多数都忘消化科的疾病考虑。感染性腹泻、慢性肠炎、胃肠功能紊乱等等，一般都是在消化内科按腹泻给予抗感染、止泻等治疗（我们有过相似经历），症状大多无缓解。后经过反复查体及询问病史，才发现轻微甲亢症状及体征，查血T3T4FT3FT4均符合甲亢诊断。后来转到内分泌科给予他巴唑等抗甲状腺药物治疗。
         甲亢临床表现可谓丰富多彩了，让人眼花缭乱。典型甲亢当然是高代谢综合征、甲状腺肿大、Graves眼征等为临床表现，诊断容易，但如果甲亢仅仅表现为某一单一器官系统的不典型症状时，则往往导致误诊（正如本例一样！）。这种不典型甲亢常以老年人和小孩子多见。查找资料验明，在不典型甲亢中，以腹泻为主要表现的占了很大一部分。由于感染性腹泻的某些症状比如低热、体重减轻等与甲亢的一些症状相似，因此以腹泻为主要表现的甲亢临床上往往难以作出早期诊断。甲亢导致腹泻的机制不做多述，大概就是甲亢的机理侵袭到了肠道。侵袭到手，就会颤抖；侵袭到心脏就会心跳加速；当然，侵袭到肠子，也会活跃，从而腹泻。这是最简单的理解。
         误诊原因分析：：1，查体和询问病史不够详细！这点几乎是所有误诊的共同点。以腹泻为主要表现的甲亢在腹泻的同时往往有不同程度的甲亢症状，只要认真查体和询问病史，就能发现一些诸如甲状腺肿大、易怒、低热、多食、突然、心律增快等等典型甲亢症状，促使我们早做相关的检查。
                         2，对甲亢性腹泻认识不足，尤其是消化内科医生。甲亢性腹泻属于肠蠕动增强型腹泻，粪便大多性质软，呈糊状，可见微消化食物，一般无腹痛、里急后重、粘液脓血便等感染性腹泻症状。
                         3，对甲亢性腹泻的警惕性不够。中老年人出现无明显其他消化道症状的腹泻，在排除感染性腹泻后应想到甲亢性腹泻的可能并及时查血FT3/FT4/TT4等以便早期诊断，早期治疗。

         建议：以腹泻为主要表现的甲亢并不能诊断，关键是要想得到！只要提高认识，对可疑的腹泻患者及早查血标志物等就可早期做出诊断。
               同时，希望大家能够把自己的个人经验贡献出来，分享给大家，一起学习！