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这个病例今天刚刚令我们长舒一口气，故可以静下心来，说道说道——
患者老年男性，因车祸致头部外伤后意识障碍***，诊断为右侧额颞顶部硬膜下血肿，脑疝，完善术前准备后，急诊在全麻下行开颅探查+颅内血肿清除+去骨瓣减压术，手术顺利，术后三天，患者清醒，治疗完善后复查头颅CT 如下:
待外伤两月后，予以修补颅骨，因患者脑组织塌陷，术前予以补液及患侧卧位，术中予以钛网上多点悬吊,手术顺利,因为颅骨修补是个再常规不过的手术了,术后拔除气插管后无特殊不适,故未术后立即复查,待拔除头皮下负压球后,予以复查头颅CT如下：
可见皮下少许气体及高密度影,考虑为拔除后皮下少许渗血.尚可接受.
到目前为止,未出现特别的情况,患者在术后未出现任何头晕或肢体活动障碍等不适,所以在此次CT后10天,我们再次复查头颅CT:
可见右侧额颞顶部巨大硬膜外"血肿",其内可见混杂密度,有气体及高密度灶,最厚处可达3.5cm.
考虑原因,我们已经认真多点悬吊了,首先悬吊可能不牢固,其次,这种密度考虑什么呢?首先得是慢性硬膜下吧,但这个时间有点早啊,是能说是亚急性,而平时我们遇到最多的是拔管后渗血,至硬膜外血肿,但那是高密度,与此片不符;而最让我们担心的,就是感染,这里有个小插曲,术后CRP一度进行性增高达100多,PCT不高,后渐降至正常.为此,我们特地行增强头颅MRI检查,予以排除了感染.
原因不论,如何处理是关键,毕竟中线移位在那,患者无明显不适,但难以预计何时会出现突发的意识障碍.
当时,最彻底的办法当然是再次全麻下开颅,去除钛网后,仔细清除硬膜外血肿等;退而求其次,至少可以在低位切开小口,放置负压引流管;或者再次,皮肤充分消毒后,用套管针经皮及钛网穿刺积血.
三种办法貌似都可行，但第一种方法创伤大，而且可疑感染的钛网开颅后还敢再放吗?考虑到感染的话，那刚刚异物植入的伤口还敢放管甚至穿刺吗?第二种及第三种方法似乎也动摇了。
与家属充分沟通利弊后，我们决定了——
保！！！
在这个过程中，我们告病重，护理半小时巡回一次，大量补液，嘱睡眠时以患侧卧位，希望以重力作用促进脑复张。
同时，我们动态观察WBC，N，PCT，CRP等炎症相关指标皆未见明显异常。 |
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