|
男性,5岁,学生
【主诉】
发热，咽痛3天
【现病史】
患儿3天前出现发热，体温39.5℃左右，热时伴畏寒、寒战，热时诉头痛，无抽搐，有咽痛，稍咳嗽，无流涕，曾在我们诊就诊，查血常规：WBC16.8*10^9/L，N0.81.4，L0.143，。门诊予\"头孢西丁，炎琥宁\"治疗2天，无明显疗效，仍发热，今来本院门诊复诊，门诊拟\"化脓性扁桃体炎\"收住入院，发病以来，神志清，精神稍差，无呕吐，无腹泻，食欲减退，夜眠可，能饮水，尿量正常。
【既往史】
既往体质可，否认湿疹。否认“心、肝、脑、肾”等重大器官及系统疾病。否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史。
【查体】
T:39.7℃,P:115次/分,R:23次/分,BP:10070/mmhg。一般情况：一般情况：**：自动，发育：正常，神志：清晰，精神：欠佳，营养：良好，全身中毒症状：无，呼吸：规则，面色：潮红，唇：正常，失水貌：无，贫血征：无。皮肤、黏膜：色泽：正常，弹性：正常，粗糙：无，皮下脂肪：适中，四肢末端厥冷：无。皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。头面部：头形：正常，头发：正常，颅骨软化：无，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜：正常，巩膜黄染：无，角膜：清晰，瞳孔：等大(0.3㎝)，对光反应：存在，耳廓：正常，外耳道：正常，分泌物：无，疖肿：无，鼻扇：无，牙齿：萌出（18），牙龈：正常，舌：正常，舌系带：正常，口腔黏膜：光滑，腭：充血，咽：充血，扁桃体：肿大Ⅱ°左右均见脓性分泌物，颈部：软，气管：居中，颈静脉怒张：无，甲状腺情况：正常。胸部：胸廓：正常，肋串珠：无，赫氏沟：无，语颤：对称，肺部叩诊：清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：无弥散，震颤：无，心界大小：正常，心律：115次/分，心律：规整，心音：正常，杂音：无。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，移动性浊音：无，包块：无，肝脏：右肋下未及，脾脏：肋下未及，叩诊：鼓音无，移动性浊音：无，听诊：肠鸣音:正常。**及外生殖器：正常。脊柱及四肢：正常，骨骺端肥大：无，杵状指(趾）：无，关节红肿：无，压痛：无，强直：无，水肿：无，肌肉萎缩：无，活动度：自如。神经反射：Kernig征：阴性，Babinski征：阴性，Brudzinski征：阴性，膝反射：存在，肌张力：正常。
【辅助检查】
血常规：WBC16.8*10^9/L，N0.81.4，L0.143。胸片：两肺纹理增多，两侧膈面光整，两侧肋膈角锐利。请结合临床，建议随诊复查。
【初步诊断】
1.急性化脓性扁桃体炎
【诊断依据】
患者发热5天时间，伴有畏寒以及咽部疼痛的症状，查体见：扁桃体Ⅱ°肿大，左右均见脓性分泌物。结合血常规：WBC16.8*10^9/L，N0.81.4，L0.143。考虑细菌的感染，故急性化脓性扁桃体炎诊断明确。
【鉴别诊断】
1、疱疹性咽峡炎，以发热、咽痛为主要表现，临床检查可鉴别2、急性支气管炎，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿性啰音，多不固定，随咳嗽改变，X线示肺纹理增多、排列紊乱。目前根据症状暂不考虑。3、猩红热：该病除咽炎外，还有全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑等症状，该患儿不符，暂不考虑。4、传染性单核细胞增多症：除咽炎，还有全身多处淋巴结肿大，全身皮疹，外周血异常淋巴细胞增多的现象，结合患儿的体格检查以及血常规结果，该患儿不符，暂不考虑。
【诊治经过】
入院予头孢唑肟、阿莫西林克拉维酸钾抗感染，布洛芬退热、中成药野菊花、蒲公英、白花蛇舌草注射液局部喷注等治疗。对症治疗8天的时间后复查血常规恢复正常。患儿不发热，病情好转后予出院。
【临床诊断】
1、急性化脓性扁桃体炎
【分析总结】
急性化脓性扁桃体炎是4～13岁儿童的常见多发病，也是引起儿童高热惊厥的重要病因，严重的还可能导致粉丝热、急性肾炎。急性化脓性扁桃体炎是最严重的一种，主要表现为持续的高热不退，一般可能维持3-4天的时间，伴有呕吐和食欲减退。查体可以发现有明显的扁桃体的肿大化脓，周围有明显的脓性分泌物。有时会出现下颌颈部的淋巴结的肿大的现象。检查血常规一般有明显的白细胞和粒细胞的增高。对于诊断明确的急性化脓性的扁桃体炎需要尽早进行抗感染治疗，一般需要选择2-3代头孢菌素进行抗感染治疗。如果对青霉素或者头孢过敏可以使用红霉素或者阿奇霉素治疗。因为高热会导致儿童发生惊厥，严重的可能会出现呼吸循环系统的衰竭的现象，所以对于高热的患儿需要及时控制体温一般需要进行退热药物结合物理退热治疗，一般不要随意使用激素类药物。扁桃体是人的免疫器官，一般不可轻易进行摘除手术治疗，如果患儿超过6岁，且长期的扁桃体炎症导致全身性疾病，或者扁桃体肿大引起呼吸、吞咽困难的患儿可以考虑进行手术切除治疗 | 
