分享一例播散性胶质瘤术后并发不明原因出血病例（原创）

一个名字

    前天组里进行的一例手术，里面有一些疑点，发与大家一起分享讨论。
    患者为一青年男性，因双下肢感觉运动障碍伴大小便失禁4年余入院，既往在去年因C6-T4椎管内占位伴脊髓空洞在外院行手术治疗，术后病理提示毛细胞型星形细胞瘤（WHO I级），此次因外院MRI检查示四脑室上方占位，伴梗阻性脑积水，故来我院就诊。
    患者入院时神志清，精神可，GCS：15分，双下肢肌肉萎缩，肌力1级，肌张力增高，病理征未引出。
    门诊两次复查的头颅MRI比较示：




















    仔细观察两次的MRI，四脑室周围病灶还是有增大的。


    因为患者年轻，本来已经瘫痪在床，而且结合之前脊髓手术的情况，不排除复发播散，且级别升高之可能，所以手术的获益程度值得商榷，但家属要求强烈，做好充分沟通后，告知根据术中快速冰冻情况决定手术方式。


    首先在额角进行穿刺放置Ommaya囊，CSF清亮，压力偏高。







    术中可见双侧小脑半球及四脑室周围多发占位病灶，取四脑室周围病灶送快速冰冻，结果考虑为止少为II级的胶质瘤，且恶性可能性大，因病灶呈播散性，且皆多位于重要功能区，手术意义不大，故予以取病理后，予以关颅。


    需要说明的是，在做脑膜减张缝合时，感觉小脑半球有些隆出，没有多想，术后翻转**后，观察瞳孔后发现左侧瞳孔较大，约2：3.5，且对光反射迟钝，急查头颅CT，如下：










    术后出现了巨大硬膜外血肿，即刻从CT室直接送回手术室。


    这时，我们边做准备边在讨论这个出血原因，因为患者手术使用头架，头钉刺入过深引起的硬膜外血肿首先考虑，其次，术中损伤了横窦，但出血量不大，经过压迫、悬吊后很快止住，再次就是凝血障碍（这是术后才考虑的，因为清血肿及关颅时，出血很难止住，血液稀薄，很像血友病人的血液情况）





   


    术中，我们骨瓣铣开后，仔细冲洗赶紧后，我们发现了最奇怪的一件事，外板出现一条骨折线，且在渗血，而且这个骨折线离头钉产生的小孔有1.5cm之远，所以很难考虑是头钉劈裂的骨折，而且，内板完好无损，骨折线也仅出现在外板，硬膜外血肿难以理解。


    术后再次复查头颅CT，如下：








    万幸在凝血如此之差的情况下，未再出现新的出血灶，中线基本回位，术中脑室外引流出280mlCSF，所以可以看到脑室小了，最关键，瞳孔回来了！


    术后急查血凝及血常规，如下：








术中发现患者血液稀释后，已经输注了纤维蛋白原及凝血酶原复合物，当然，该患者术后出现了严重的代酸和呼碱，已机械通气，调整呼吸机模式，短时间监测血气情况，现在仍未脱离危险，术后的管理可能比手术还要复杂，就不一 一赘述了。