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本期关键词：进步病案首页首要诊断编码正确率
解读专家：国家病案治理质量控制中心主任、中国医学科学院北京协和医院病案科主任 王怡
核对4000多家公立医院病案首页数据
发现三个突出题目
病案首页是患者住院时代诊疗、用度等相关信息的数据摘要。其中，首要诊断及编码信息是统计地区及医院疾病谱、提升医院治理水平、实施病种邃密化治理不成替换的重要数据。
我们在对医院病案首页数据停止质控时，发现了一些典型案例。
案例1：遗漏重要的首要诊断。一份病案首页首要诊断为“卵巢癌术后”，手术操纵“剖腹探查、腹腔多发肿物切除术”，疑似存在题目。进一步核对手术记录、病理报告及病历材料后，发现该患者既往曾接管卵巢恶性肿瘤细胞减灭术，近期因CT检查提醒有肝周及腹腔多发占位，因肝脏、腹腔有转移癌的能够入院接管治疗。按照入院目标、已行手术及病理成果，患者本次的首要疾病应当是“腹腔多发转移癌”。
案例2：首要诊断填写有误。一份病案首页首要诊断为“堆叠综合征”，手术操纵“DDD型永久起搏器植入术”，在DRG分组时未入组。核对病历材料，根据首要诊断应与首要手术操纵相分歧的原则，其首要诊断应挑选“Ⅲ度房室传导停滞”。根据正确的首要诊断和手术操纵，该病例DRG分组将被分入“FN11-永久性起搏器植入，伴重要合并症与陪伴病”。
首要诊断数据失真，会致使绩效考核与首页相关目标难以计较。
2020年，继2019年三级公立医院接管“国考”以后，二级公立医院也归入“国考”范围当中。国家病案治理质量控制中心构造专家对4000多家二级、三级公立医院首页数据质量停止核对，发现了三方面突出题目。
一是医师及编码职员未把握首要诊断填报原则、首要诊断填写和编码毛病、首要诊断与首要手术不婚配。二是部分医院首要诊断称号与编码不婚配，未利用国家同一公布的疾病分类代码国家临床版实施编码，编码过于笼统且与临床诊断不符。三是部分医院信息化扶植滞后，上传HQMS（医院质量监测系统）平台数据时出现漏传、错传等题目。
重视不够、人力不敷、才能欠缺
质控系统待增强
住院病案首页经过3次更新改版，从纯真为统计办事转向为国家医疗治理评价及决议办事。近年来虽然，国家卫生健康委接连发文，要求延续改良病案首页质量，但部分医院带领及医务职员对其重视水平照旧不够，不领会填写标准、标准及流程等要求。
轻忽病案学科扶植，致使编码员人力不敷、才能不够。国家卫生健康委医政医管局持续多年经过全国医疗质量数据收集对全国医疗机构病案治理现状停止调研。2020年对5439家医疗机构的调研成果显现，每家医院专职编码员仅为2.46人。人力不敷与庞大的出院病历数构成鲜明对照，影响编码正确率。
一些临床医师在病案首页上未填写住院时代已肯定或治疗过的疾病致使漏诊，有些临床医师填写首要诊断时利用笼统或不标准缩写，比如心梗、脑梗等。有的编码员不把握首要诊断挑选及编码法则，未对首要诊断停止正确编码，致使首要诊断编码毛病，影响数据质量，进而影响病种治理及DRG分组的正确性。
在2020年调研的5439家医疗机构中，展开住院病案首页专项质控的医疗机构占比67.9%，利用信息化手段停止首页质控的仅占24.16%。一些医院的住院病案首页未在临床端即实现信息化收集，全数依靠病案职员前期录入，这类方式已不能顺应DRG付出的需求，影响数据的正确性、实时性。
医院病案首页数据触及患者信息、住院信息、诊疗信息、用度信息，而大都医院将质控重点集合在临床医师端，未建立覆盖病案科、信息处等部分全程全员的治理形式，未构成针对题目延续改良的闭环治理。
此外，2020年调研显现，采用国家临床版停止编码的医院占58.1%。部分医院未依照国家及省市的相关要求对诊断与手术操纵信息停止转换，而是随意利用版本，随意增加编码或扩大编码称号，致使上传数据同病分歧码、同码分歧病，上传编码称号与标准称号不婚配。
从五个方面动手
进步首要诊断编码正确率
《2021年国家医疗质量平安改良方针说明》明白，进步病案首页首要诊断编码正确率是提升病案首页质量的重要内容，对正确统计医疗机构及地域疾病谱、支持DRG分组、评价医疗质量平安水和蔼技术才能等工作具有很是重要的根本性支持感化，也关系到公立医院绩效考核和医院评审的顺遂推动。此次将“进步病案首页首要诊断编码正确率”设立为国家医疗质量平安改良方针，表白国家层面临病案首页首要诊断编码正确率的高度重视。
按照工作现实，应从五个方面动手，进步病案首页首要诊断编码正确率。
各级带领要高度重视，充实熟悉到首要诊断编码信息在医疗质量治理工作中的重要感化，将进步首要诊断编码正确率作为病种邃密化治理的重要抓手，组建病案科、信息处等多部分介入的合作团队，强化病案学科扶植及专业人材培育，提升编码质量。
建立实在有用的治理系统与督导机制。医疗机构要充实发挥病案治理委员会的感化，建立多部分合作的监测及评价机制，完善相关治理工作制度，制定适用于本机构病案首页标准化填报技术指南。
参照国家病案治理质量控制中心2021年“进步首要诊断编码正确率”改良方针使命清单，进修把握首要诊断编码正确率检查方式和判定标准，落实“信息系统平常监管、专家周期督导”的工作形式，按季度、分科室停止首要诊断及编码信息的检查、数据分析、反应，并将方针改良情况归入绩效治理，建立激励约束机制。
强化对医师、编码员及治理职员的培训。让相关职员把握首要诊断填写标准与编码法则，进步才能。国家病案治理质量控制中心对由各省（自治区、直辖市）病案治理质量控制中心营业主干组成的师资队伍停止培训，各省（自治区、直辖市）师资队伍对本辖区医疗机构临床医师及编码员停止培训；编写同一的首要诊断填报指南及培训课本、培训课程、考核题库，对题库停止静态治理。
踏实推动临床数据“四同一”。“四同一”指的是，同一住院病案首页填写标准、同一疾病编码、同一手术操纵编码、同一医学术语，这是提升住院病案首页数据质量的焦点。国家与省级病案治理质量控制中心辅佐推动“疾病分类与代码国家临床版”“手术操纵代码国家临床版”在医疗机构贯彻落实。别的，疾病与手术操纵编码保护平台开放接收医院端有关新增编码申请、编码征询等办事功用，继续展开并完善疾病与手术操纵编码保护机制。
提升临床医师团队诊断才能与水平，强化病历内在质量扶植，支持病案首页首要诊断数据质量。对运转病历、终末病历及病历内在质量停止检查，抓好病历质控的重要环节，进步病案首页数据质量，客观反应医院及专科疾病谱，提升医疗办事才能和技术水平。
编辑：肖薇、张漠、管仲瑶
策划：王乐民、张灿灿
考核：徐秉楠
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