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来历 ：知乎@gibran2016
导读：差异在于内功，从进医学院那一刻起就已经落后了……
最起头写在横琴微信群里面的：昨天在飞机上偶遇一路开会的人，谈及中美医学差异，大师定见有分歧，本日就以这个点简单谈谈医疗的很多弊端。中美的差异不在高精尖的技术，技术的差异很轻易填补，甚至很多手术操纵中国的教员比美国教员做得好。
差异在于内功，从进医学院那一刻起就已经落后了，医学课程大致可以分为根本课和临床课和临床培训。
根本课的差异
中国的根本课都是那些做科研的教员编写并讲授的，把常识点全数罗列一遍，死板之余让人抓不住重点，而且就是不告诉你这个常识点和临床有什么联系。国外的根本教科书是临床教员编写的，把临床经历聚集成书，一本生化半本病例，学完根本课均匀每人堆集会商2万个病例，国内的大学结业之日就是根本课全忘清洁之时。
2万个实在病例和0病例的区分是医生的内功不是外功，内功隐于无形，就是传闻中的临床经历。没有内功手术一样做得很是标致，也不影响一般工作。可是面临病情瞬息万变的危沉痾人，当疾病超越本科室的范围触及其他系统，就有一种很强的有力感，也轻易做出毛病的决议。比如说心外科常用的阿司匹林却是肾外科的大忌。由于心外科常用的是小剂量阿司匹林，所以对其肾衰竭的副感化几近从不夸大，所以很多医生在心外科呆久了就忘记了阿司匹林的肾衰副感化，给发热的肾衰病人开NSAIDs时就会不留意，致使很多不应发生的悲剧。
2万个病例就是2万个临床经历，0病例就是没有临床经历。国内的体制下，大师的经历必须到了临床才能起头堆集。啥是临床经历？鉴于课本落伍，临床经历没有分享体制，常常非得自己看到血淋淋的经验才是临床经历。
临床课的差异
刚在美国练习的时辰，70%的疾病我们教科书没怎样提到。我们的讲授理念是把握20%常见病便可以了，国外的讲授理念是虽然罕有病比力罕有，可是发生在病人身上就是有和没有两种情况，所以各个方面都要为病人斟酌到，换句话说，我们是大锅饭教育，国外医学教育是精英教育。我们的大锅饭教育是开国之初医疗系统百废待兴的必定之举，这个也是内功，平常工作“似乎”不受影响。很多人说，能把常见病把握就行了，可是实在罕有病是对诊疗思维的一个很好提升，具体若何把握这个度还要按照国情和人文而定。
常识的更新速度
在香港练习的时辰，碰到一个十岁的小孩子，2007年他生下来的时辰满身血管瘤，遍访北京上海各大医院给出的计划都是大手术。辗转到香港，香港的医生也不晓得怎样办，可是他们实时查阅了最新的材料，发现新英格兰刚刚发了一篇文章，用普萘洛尔可以治疗满身的血管瘤，因而就采用了这类方式。九年今后，病人的血管瘤根基完全消除，假如当初采用手术计划，也合适医疗法式和标准没有任何题目，可是这个孩子现在一定满身伤疤，身心俱损。这明显不是水平的差别，也不但仅是态度的差别。值得留意的是，国外医门生教科书也是常识更新的一个重要平台，每年城市把最新的临床经历编进去。
临床培训系统差异
1，规培
现在全国提高的规培系统本意是好的，可是一看就是外行想把美国那一套间接照搬过来的。美国医生社会职位高，薪水高，培训系统比力完善，一般外科住院医生每年要注册主刀完成400到700台手术，规培终了可以自力手术开医院啦。我们的规培，临床教员没有动力也没有精神带门生（很多教员自己都没有主刀机遇），教员想起来教一下想不起来算了，大师规培这几年写写病历送送病人干些杂活就竣事了，拿着微薄的薪水，临床水平一定有什么进步，自力看病手术行不可我们自己晓得。
2，何时能真正学到常识
真正能学到常识的阶段还是规培今后在牢固科室工作的时辰，可是床位就这么多，有些科室的医生之间有一定的合作关系，下级教不教你是个很奥妙的题目。很多主治教员天天自觉值夜班，如此辛劳，不外为了有机遇多缝一根血管，多开一次颅，也有不让下级医发展大过快下级医生（固然也有很好的教员，看命运吧）。在体制内，你能否学来一点安身立命的本事美满是在下级医生许与不准之间，主任喜不喜好你很重要。朱恒鹏教员说80%的医生的思惟是活在80年月的，我感觉他这类说法一点都不正确，更多的人是有自知之明，既无临床内功也没有安身立命的外功固然要在三级医院的庇护下乖乖呆着啦。
有人说，你讲这么多，似乎和我们投行没啥关系啊。恶性循环是连锁效应，求名求利医术超群的大主任们究竟是少数，大大都就是我们这类90%没法自力无人培育艰辛挣扎自力更生多量告退置之不理内外功皆不可的小医生，不公道的政策致使医疗系统急躁好处链条扑朔迷离就不会发生务实的医生培训系统（流于形式），没有务实系统的培训系统中坚气力的医生的数目就很是少，没有中坚气力的医生在这个范畴的任何鼎新创新都是无源之水，很难构成范围大概可延续长大，有很多空缺的范畴虽然很好却没法推动，更别说倾覆全部行业啦。
再从小医生角度分析我国医疗几个现象级的题目：
一医疗水平严重不均匀。
刚起头很惊奇，国内很多大型医学会议一些大主任拿出来说的病例实在是美国一二年级医门生考试2万个case里面一道根基题，后来想想实在也一般，这类级此外病例一小我再利害一辈子也堆集不到2万个，所以必定是一代代美国医生把自己的临床经历汇总出来的，为后来者的长大铺路，成果是不管你是是哈佛的还是美国普通医学院的，水平根基没啥不同。之前在美国一个很小的医院练习，全部心胸外科就两个年轻医生，一次心脏移植手术，我还以为病人要转院了，不意这两个年轻医生在这个小医院敏捷把手术做完了，术后规复也很好。我很震动，感受无差此外医学水平才是分级诊疗的根本。反观国内，我们的医学本科0case，所以一切的临床经历要在临床才能起头堆集，那末你地点的医院的级别就间接决议了你的临床水平。分级诊疗有用吗？我感觉没用，底子题目是医疗水平严重不均匀，不处理这个题目间接去分级诊疗，似乎治标不治标。
二分科太细。
根本医学教育亏弱，进入临床今后根基都呆在一个牢固科室，自但是然的国内很多医生对其他科的医疗常识的蒙昧水平超乎你的设想。我们经常恶作剧说在国内的病人只能得单系统的疾病，多系统疾病根基都不承平安。急诊女超人于莺教员讲的例子比力有代表性，一个淀粉样病变的病人，先是舌肥大，去口腔科就诊，口腔科需要做舌活检，但病人之前在外院诊断冠芥蒂正在利用阿司匹林、氯吡格雷抗凝，倡议去心外科评价能否可以停药。心外科医生说需要做增强CT、心脏彩超才能评价心脏功用。心外科医生又由于鼻塞、鼻肿大，倡议病人去耳鼻喉科检查。最初病人在专科治疗的进程中，由于一个上呼吸道传染致使心源性休克被送到急诊，但此时已没法复生。Moreover，细致的分科严重影响科室之间的合作。国外team work都已经写进指南里面了，比如心脏团队必须是心外科医生和心外科医生一路合作的。国内，不单合作起来没那末顺畅，甚至原本应当合作的科室之间还存在合作。比如心外科的PCI和心外科的搭桥，神内的介入和神外的介入，消化外科的ERCP和普外的ERCP。究竟科室开创一个新的手术，意味着新的支出点，间接和奖金挂钩，由于抢买卖科室之间发生抵触的工作绝很多见。
三临床好处导向严重。
这一点请不要做道德批评，由于这不是个表现象而是个社会题目：首先是患者严重轻视医疗办事代价，政府几近0投入，医生阳光支出太低，才迫良为娼。什么样的患者培养什么样的医疗系统，挂号费100元很多人就起头民怨沸腾了，他们感觉“你只是看了我两三分钟而已又不是检查和开药和利用器械就这么贵”，成果就是一方面医疗办事被严重低估的代价要从器械和药品的背工里面补返来，在这个进程中千头万绪的中心商从中渔利，形成庞大浪费；另一方面，临床好处导向化，呼吸科快酿成肺癌专科，支架众多，不挣钱的手术不挣钱的药被排挤都是中国医学界很是可悲的现象；Moreover，临床风气不正，诊疗的进步不被重视，床位周转率手术率才是重点。贵价器械手术越多，贵价药越多，床位周转率越快，渔利空间越大，医院支出越多，灰色支出越多，企业盈利越多，构成了多赢的好处链，唯一的输家就是患者。两票制有用吗？我感觉没用，底子题目是医疗办事代价被严重低估，医生阳光支出太低，所以医生一定会寻租的，底子题目不处理，灰色支出有动力，中心商们账面做成两票，背后再用其他方式补返来估量也不是什么难事。
四缺少人文关切。
恶性高热的常染色体显性遗传疾病，每两千人就有一人照顾这个基因，这些人和正凡人完全一样，只要在手术的时辰吸入全麻药物（如氟烷、安氟醚、异氟醚等）和去极化肌松药（琥珀酰胆碱）后才病发。骨骼肌细胞内的肌浆网过度开释钙离子，致使了高代谢亢奋状态，继发心衰肾衰DIC。在没有殊效药丹曲林的情况下灭亡率80%以上。欧美，香港和日本规定，每个医院和门诊外科中心必须储备丹曲林，定期更换，过期的丹曲林在每年一次的手术室恶性高热的预演练习时利用。且定期检查，敷衍了事，在恶性高热方面质控任何一个环节不达标的医院都将面临诉讼的危险。在美国练习的时辰，每个手术室在最显眼的地方都贴着恶性高热的具体处置流程。反观国内，我们是没有丹曲林这个药的，换句话说，恶性高热基因照顾者在我国很是不服安。再比如Rh阴性血女性怀孕，假如孩子是Rh阳性的话，很是需要Rh免疫球卵白RhoGAM避免二胎溶血，可是这个药在我国并分歧法。由于我们国家感觉这些是个小几率事务，所以不值得为小几率的人支出太多的医疗资本。这本质上是小我文关切的题目，欠好评判，可是我提醒大师一下，大家都有能够称为小几率事务。
五历史的眼光看医疗。
开国之初，百废待兴，急需扩大医疗系统来满足群众的需求，大锅饭式医疗教育是一种必定。随着社会的长大，大锅饭已经不能满足群众的需求了，原本可以随着时候的沉淀渐渐好转，可是由于医生账面人为太低，灰色支出好处链应运而生。大锅饭和好处链两者叠加题目就变复杂了。
首先粗糙的“大锅饭”教育，致使大师到了临床就得重新学起，所以医院的水平决议了医生的水平，有理想的好医生不会去下层医院，下层医院也很难培育出好医生，三甲医院势必越来越好，下层医院势必越来越差，成果就是医疗资本散布严重不均匀，大三甲人满为患，下层医院门可罗雀。三甲医院不胜重负，牺牲质量保持运转，套餐文化流行。
然后是“好处链”的介入致使临床好处导向化，一方面三甲医院人太多，实在很多医院是可以挑病人的，因而资本就集合在高产值的疾病和手术上，不挣钱的手术和疾病甚至科室（儿科急救）被排挤，致使诊疗水平再一次受冲击，另一方面临于好处链来说，灰色支出是有限的，所以分蛋糕的人也必须是有限的，技术把持应运而生，成为无数小医发展亨衢上挥之不去的梦魇，小医发展大不起来，鼎新缺少中坚气力。
上述两个题目没处理，对美国的精英教育理念没吃透，间接照搬建立在美国精英教育根本上的系统，流于形式是必定的。
我明天不是来吐槽的。
在血液科练习的时辰，教员告诉我们大略患者对你的态度，就是你自己言行的影子吧。因而透过血液科病房里那些温顺有礼的患者，我们似乎看到教员们温柔的影子。实在，医疗系统未尝不是这样呢？每小我把自己的愿望和态度投射在这个系统里面，无穷放大再投射进来：一个纱布门，留在子宫里面的纱布原本是保住患者子宫的最初一道防线，却酿成了患者敲诈钱财快速致富的来由，毁掉的是今后千万万万个原本可以冒险一保的年轻子宫；一个跳楼门，张世林医生在医闹的无停止纠缠下纵身一跃，寒的是千万万万在如此卑劣的大情况下依旧兢兢业业恪尽责守的医疗工作者的心；不尊重医生常识办事挂号费10块钱都嫌贵自觉垂青手术检查的病人，培养的就是这个过度医疗触目皆是且死人无数，可是真正很是专业的可以大幅度下降灭亡率的术后护理锻炼康复人文关切系统几近一片空缺的医疗系统（我说的不是康复级的，而是医院级的）。
当医生，灭亡见的比力多，说真的，实在名利都是身外之物，在生老病死眼前何足道哉，在阿谁时辰，我们的配合心愿不过是有个靠谱的医生尽心极力给我们的家人看病，大概有个靠谱的医疗系统采取我们温柔地送我们最初一程，只要这样我们的辛劳打拼似乎才成心义——可是现在，这些小小的愿望都成了苛求。
客岁妈妈由于一个很小的手术住在著名的三甲医院，术后一两袋盐水可以处理的题目，主刀医生开足了15袋，大都是背工比力多的营养针剂，可是我晓得里面的诸多无法无处申述由于全国皆是如此。
今年爷爷归天，爷爷身材很健康，只是跌了一跤硬膜外出血，也是一个小手术便可以处理的题目，可是年数太大医生们怕手术出现意外担义务，各类推诿，我即使心里大白也只能眼睁睁看他离去。
外滩践踏事务发生的那天早晨，走进急救室，看到那末多年轻的身材直挺挺躺在那边，那时大师在做最初的心肺按压急救，可是估量大师心里都清楚，对于这些急性肺损伤，心肺按压大略是见效甚微，这些年轻的生命能够再也回不来了——假如在台湾，在那小我工心肺可以在半小时内装上的地方，这些人估量还有救，惋惜这是在大陆，哪怕是上海。报纸上说，践踏时候发生三天今后，经过各大专家的会诊，终究给那些幸存者把野生心肺装上了。我们有野生心肺，顶尖手术我们都有人会做，可是那又怎样样呢？很多告急情况下大师能依靠的是普通医务工作者的水平，不是那几个专家啊，估量这半小时和三天的差异就不止二十年。
覆巢之下，焉有完卵，满目疮痍的医疗系统的庞大阴影下面，估量就是我们当中任何人都逃走不掉的宿命，可是在工具方文化的冲突夹攻下百废待立的医疗系统下面一定不是庞大的机遇，趁着能吃能喝能跑能跳的时辰只管做点啥吧。
针对大师的题目同一回答一下，小医生，经历大概水平都很是有限，只能谈谈自己的了解
1，啥是医院级的护理？
以心梗为例，国内的心梗处置流程大都是诊断住院开药手术，护士宣教，医生在出院小结里面简单写写留意事项病人就出院啦，出院今后定期复诊，这个复诊也就范围于开药和复查而已。所以医生和病人的联系还是比力亏弱的。
国外的心梗病人除了住院复诊开药手术还可以在医生的倡议下可以进入各类百般的专业心脏康复计划，从活动饮食心理干涉三方面帮助患者康复。这类康复计划以踏板、平板为帮助工具，患者天天依照医生的计划进交活动饮食，其专业性表现在以下几个方面：
1，职员专业。
必须在心脏专科医生的指导和处方下停止，由治疗师制定活动计划和活动量，还要需要外科医生配合监视。
2，装备专业。
活动的时辰周密监视心率血压心电图耗氧量，所以静态ECG、心超、踏板大概平板、急救车都是必不成少的，需要时停止包括心超血液、症状限制性极量活动实验，负荷超声心动，心肌灌注显像和冠脉造影在内的帮助检查。
3，计划专业。
活动计划有威望指南为根据，分得很是细，糖尿病伴心梗、稳定性心绞痛、充血性心衰伴心梗、植入ICD伴心梗等依照那种量表若何分析都有比力明白的规定。
4，心理干涉被提到一个很重要的位置。
患者获益是很是明显的，生活质量大猛进步，灭亡率可以下降30%。可是鉴于心梗后猝死发生率原本就不低，活动引发心率变态大概再一次心梗都是有能够的，所以必须心外科医生亲力亲为而且要随时预备急救，斟酌到国内累成狗的心脏科医生以及一塌糊涂的医患关系以及廉价得要命的医疗办事价格，这样的康复计划费时吃力钱少风险大，空缺也是很是一般的。
不外写到这里有点疼爱我国的心梗患者。
END
保举阅读：这样教你看心电图，没有来由看不懂 ！
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