|
|
[定义]
肺癌又称支气管肺癌，起源于支气管粘膜是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。
[诊断]
(一)病史
1．早期症状：早期多无症状，高年患者出现**性咳嗽（干咳），痰中带血或伴胸痛、反复同一部位的肺炎，应高度怀疑肺癌。
2．肺外症状：部分病人合并肺性骨关节病(关节疼痛、肿大、杆状指征)，非转移性神经肌肉症状(多发性肌炎、肌无力、外周神经性感觉及运动障碍)及非转移性代谢性紊乱 (柯兴氏征、高血钙、低血磷、男性乳腺肥大)。
3．晚期症状：肿瘤外侵或转移合并阻塞性肺炎、肺不张、声音嘶哑、胸水、上腔静脉压迫综合征，霍纳氏综合征、锁骨上淋巴结肿大，肝、骨、脑等脏器转移征象。
(二)体格检查
1．早期多无阳性体征。
2．随病情发展，可出现消瘦、乏力，食欲不振、贫血及肿瘤压迫或转移出现相应的体征 (见上述病史3)。
3．部分病人出现肺外症状的相应体征 (见上述病史2)
(三)辅助检查
1．X线胸部检查：中央型肺癌主要表现为肺门团块阴影，可伴有阻塞性肺炎或肺不张；周围型肺癌表现肺内有孤立性阴影，典型的肺内阴影呈分叶状或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皱缩“V”宇征，胸腔积液，癌性空调多为厚壁、偏心性，内壁不规则的空洞。弥漫型 (细支气管一肺泡癌)多是双肺弥散小结节或点片絮状影。如膈神经受累则出现横膈上抬，运动缓慢，吸气时膈肌上升。
2．痰脱落细胞检查及胸水癌细胞检查阳性者可确诊。
3．纤维支气管镜检查：中心型及周围型病变已累及亚段时可见肿物，支气管冲洗液及组织刷检找到癌细胞，支气管病变活检阳性者(找到癌细胞)均可确诊。
4．经皮针吸活检：周围型肺癌细针穿刺活检，病理检查阳性者可确诊。
5．锁骨上、前斜角肌淋巴结活检或纵隔镜纵隔淋巴结活检，阳性者可确诊。
6．胸部CT及CT-PET检查：有助于确定病灶范围，数量及性质，发现X线难以见到的心脏后，大血管及纵隔部位的肿瘤，了解有无纵隔淋巴结肿大。
7．放射性核素检查：构椽酸67Ga静脉注射肺扫描阳性者有助于肺癌的诊断。99T。全身骨扫描有助于骨转移的诊断。
8．核磁共振成像(MRI)：对判断病变的性质、位置、形态，有无纵隔淋巴结及肺门淋巴结转移有较高的价值。
9．血卟啉衍生物一激光检查：用血卟啉衍生物(HPD)2.5-5.Omg/kg的剂量静脉注射后，在48-72小时内通过纤维支气管镜用激光**，则肿瘤部位能发射红色荧光。有助于肿瘤的定位与治疗。
1O.B型超声检查：接近体表或伴有胸水时超声可探及肿瘤边界轮廓不规则的低回声区，内回声不均匀，并对胸腔积液有定位和一定的定量作用。
11.免疫学与血清学诊断：胸水、支气管冲洗液、血清IgA、CEA等检查。
12.剖胸探查取活组织及手术切除标本的病理-学检查可确诊。
[治疗原则]
肺癌的治疗方案，应根据病人全身健康情况，肺癌的组织学类型，生物学特性和临床病期等加以全面分析，然后拟定合理的治疗方案，但手术，放射和化疗都有一定的局限性，为获得满意的疗效，应采用适当的综合治疗措施。
(一)手术治疗
除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手术的病人，应首选手术切除，再依据不同的期别、病理组织类型，酌加放疗，化疗和免疫治疗等综合治疗。而小细胞肺癌的治疗指征，方案有待临床实践不断修正完善。
1．病例选择
(1)无远处转移(M。)者，包括无肝、脑、肾上腺、骨等部位转移。
(2)肿瘤部邻近组织，如胸膜、胸壁、气管，胸内大血管，食管等末受严重侵犯。
(3)无严重心、肺功能低下或近期内心绞痛发作者。
(4)无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。
(5)下列病例一般应慎作手术或需作进一步检查治疗:
①年迈体弱，心肺功能欠佳者。
②转移对侧或锁骨上淋巴结者（N3）。
③小细胞肺癌除Ⅰ期外，宜先行化症或放疗而后再确定能否手术治疗。
2．剖胸探查术指征:
(1)无手术禁忌症，明确诊断为I、Ⅱ、Ⅲa期肺癌者。
(2)经各种检查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查术，术中病理切片检查以定性。
3．肺癌手术切除的命名与含义:
(1)姑息性切除 (P)：凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌(病理组织学症实)或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。
(2)根治性切除(R):指原发癌切除 (支气管残端无癌细胞残留)，转移淋巴结完全切除赶紧。把根治术分为四级(指手术清除淋巴结的范围):
根l(R1)：原发癌和1站淋巴结切除者。
根2(R2)：原发癌和1、2站淋巴结切除者。
根3(R3)：原发癌和1、2、3站淋巴结切除者。
根4(R4)：原发癌和1、2、3、4站淋巴结切除者。
4．肺癌术式的选择:
(1)局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，对于体积很小的原发癌、年老体弱、肺功能差或癌分化好、恶性度较低者，均可考虑作肺局部切除术。
(2)肺叶切除术：对于孤立周围型肺癌，癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌累及两叶或中间支气管，可行上、中或中、下叶两叶肺切除。
(3)支气管袖状肺叶切除和楔形支气管肺切除术：右肺上、中叶肺癌，左上叶肺癌，癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行支气管袖状肺叶切除，如末累及叶支气管开口，可行楔形支气管肺叶切除。
(4)全肺切除术：凡病变广泛（跨叶），用上述方法不能切除病灶时，可根据病人心肺功能慎重考虑行全肺切除，但尽量不作右全肺切除。
(5)隆突切除和重建术：肿瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁时:
A
可作隆突切除重建术或袖状全肺切除。
B
若还能保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据情况而定。
(二)放射治疗
1．术前放疗，用于下列情况:
(1)非小细胞肺癌如术前估计瘤体较大手术难以切除，可作术前放疗，手术宜在放疗后进行。
(2)肺上沟瘤侵犯胸壁。
(3)有N1、N2的小细胞肺癌虽然经化疗有效，但估计范围较大手术有困难，应加术前放疗。
2．术后放疗，用于下列情况:
(1)手术标本支气管残端有癌细胞，术后应尽早作放疗。
(2)术中因病变侵犯广泛或淋巴结转移而未能全部清除，估计有残留病灶，应局部置金属标记以备术后放疗。
3．肺癌骨转移，锁骨上淋巴结转移者经放射治疗可抑制其发展及止痛作用。
(三)化学药物治疗
1．术前化疗，适合于下述情况:
已证实为小细胞癌的N1、N2患者，应术前化疗或加放疗，争取获得手术指征再考虑手术与否；对少数非小细胞癌范围虽广泛，进行化疗获得部分缓解后，也可再争取手术治疗。
2．术后化疗，适合于下述情况:
(1)小细胞肺癌手术后均应采用化疗。
(2)非小细胞肺癌的Ⅱ和Ⅲ期病人术后应作化疗。
(3)Ⅰ期非小细胞癌 (N0)的术后化疗尚在研究中，但为针对已在组织着床或存在于血管或淋巴道内的癌细胞，仍可考虑术后化疗，尤其是腺癌和癌细胞分化差者。
3．对不宜手术治疗的病人，可采用化疗。
4．一般选用2～3种作用不同周期的抗癌药物联用，间歇、短程治疗常用的药物有卡铂，顺铂，鬼臼乙叉甙，健择、诺维本、环磷酰胺、表阿霉素，长春新碱，氨甲蝶岭等药静脉注射。有脑转移时可加用环已亚硝脲；并发胸腔积液时，须待胸水排尽后选用卡铂 (或顺铂)，丝裂霉素或环磷酰胺注入胸腔。化疗药物有一定毒性，能降低机体免疫机制，在治疗中病人无法耐受用药量应适当减少。
5．经支气管动脉灌注化疗药物，经股动脉插入支气管动脉导管，再插入分布于肺癌的支气管动脉，缓慢注入卡铂(或顺铂)，5-氟脲嘧啶，丝裂霉素等药物，每二周一次，根据病情灌注2～4次，适用于:
(1)不适合手术及不能耐受手术的肺癌病人。
(2)较大的肿瘤，估计手术切除有困难，可先经支气管动脉灌注化疗后复查，再决定是否剖胸。
(四)胸腔热疗
针对伴有恶性胸水的晚期病人，可以达到减少或消灭胸水，杀灭部分癌细胞，提高生活质量，延长生命的效果。
(五)激光治疗
静脉注射血卟啉衍生物后经纤维文气管镜检查，对准部位用激光进行照射，可使支气管腔内癌灶部分消失，可用于:
1．气管、支气管早期癌。
2．术前治疗，扩大手术适应征，缩小手术范围。
3．晚期癌的姑息治疗，使闭塞的支气管重新开放，改善呼吸功能。
4．高龄、心肺功能差不宜手木者。
(六)冷冻手术治疗
甩液氮冷冻肺癌病灶，使癌组织坏死，摘除后瘤床再行冷冻，以消除可能残留的癌细胞，主要适用于:
1．高龄、心肺功能差，不能耐受肺叶切除的周围型肺癌。
2．原发灶已控制的转移性肺癌。
3．剖胸探查不能切除的肺癌。
(七)免疫治疗
目前临床应用较多的是非特异免疫治疗，如OK432、干扰素，短小棒状杆菌，免疫核糖核酸转移因子，LAK细胞等，提高机体免疫功能。
(八)中医中药治疗
治疗原则是扶正法邪，可增加机体抗病能力，增强免疫功能，提高肺癌的疗效。
[疗效标准]
(一)治愈
1．根治性切除，病人恢复良好。
2．放疗后肿瘤消失或明显缩小3/4以上。
(二)好转
1．姑息性手术或单纯癌切除，症状好转者。
2．经放射或化疗等治疗肿块缩小，临床症状改善。
附:一、1997年国际抗癌联盟（UIOC）新修订的肺癌TNM分期
原发肿瘤（T）
TX1：从原发肿瘤无法评估，或仅在痰或支气管痰液中证明有癌，影像学或内镜检查看不见。
T。：无原发肿瘤证据。
TIS：原位癌。
T1*：肿瘤≤3cm，在叶支气管或以远无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。
T2：肿瘤＞3cm，在主支气管（距隆突≤2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏层胸膜。
T3：肿瘤可以任何大小，位于主支气管（距隆突≤2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜或心包。
T4：肿瘤可以任何大小，同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液。
NX：不能确定局部淋巴结受累
N。：无局部淋巴结转移
N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结。
N2：转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结。
N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结。
远处转移（M）
MX：不能确定有远处转移。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节）
TNM分期:
0期:
（TisN。M。）
，
1a期:
（T1 N。M。）
1b期:
（T2 N。M。）
Ⅱa期:
（T1 N1 M。）
Ⅱb期:
（T2 N1 M。
T3 N。M。）
Ⅲa期:
（T3 N1 M。
T1-3
N2
M。）
Ⅲb期:
（T4 任何N M。 任何T N3 M。
IV期：
（任何T
任何N
M1）
*不多见的表浅肿瘤，不论其大小，局限于支气管壁，即使在主支气管仍属T
(三)分期依据：
依据不同，分期尚有区别。
(1)临床诊断分期 (ETNM): 指非手术或非组织学证实者。
(2)外科评价分期(STNM): 指经外科开胸探查或/和活检可勾划出病变范围者。
(3)手术后病理分期(PTNM): 指有完整的病理标本及病理检查结果，如有残留肿瘤需作记录，用“R”标明，无残留肿瘤标为Ro，显微镜下见到残留灶为R1，肉眼可见为R2并要写明残留部位。
(4)再治分期 (RTNM): 治疗失败者再给予其他治疗者，此时常为CTNM。
(5)尸检分期 (ATNM): 分期依据均来自尸检解剖。
备注:
(一)凡一侧肺内有一个以上病灶，指最大者的直径计算。如为散在粟粒样灶，不论同侧或对侧，均以M1 论。
(二)T4 中有关侵犯大血管的一项，指侵及主动脉，腔静脉和肺动脉总干。
(三)分期依据中完整切除标本者为 PTNM，未能完整切除标本或外科探查者STNM；如病理分期和外科分期不符，可分开写。
(四)组织学，细胞学证实的肿瘤分类中，G3-4皆归入未分化。
肿瘤细胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分别用G1、G2和G3-4表示。
附二、肺癌胸腔内淋巴结分区站别
(一)淋巴结分区:
最高纵隔淋巴结
| 1区
| 最高位上纵隔，气管前淋巴结
| 2区
| 气管旁淋巴结
| 3区
| 气管前，气管后或后纵隔和前纵隔淋巴结
| 主动脉区
淋巴结
| 4区
| 气管与支气管交界处淋巴结(包括奇静脉淋巴结)
| 5区
| 主动脉下淋巴结
| 6区
| 主动脉 (升主动脉)旁淋巴结
| 低位纵隔
区淋巴结
| 7区
| 隆突下淋巴结
| 8区
| 隆突下食管旁淋巴结
| 9区
| 肺下韧带淋巴结
| 10区
| 肺门 (主支气管)淋巴结
| 支气管肺
明淋巴结
| 11区
| 肺叶间淋巴结
| 12区
| 叶支气管 (上、中、下叶)淋巴结
| 13区
| 段支气管淋巴结
| 14区
| 段以远支气管淋巴结
|
(二)淋巴结划站:
淋巴结的站别是依据淋巴结距原发灶的远近而划定的，近者为第一站，稍远者为第二站，再远者为第三站，最远者为第四站。
第一站:包括12、13和14区淋巴结。
第二站:包括10和11区淋巴结。
第三站:包括4和7区淋巴结。
第四站:包括1、2、3、4、5、6、8和9区淋巴结。 |
|
