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卫生部（现国家卫计委）印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发[2011]33号）文件，为增强评审标准的操纵性，指导医院增强平常治理与延续质量改良，为各级卫生部分增强行业监管与评审工作供给根据，制定了《三级综合医院评审标准实施细则》，《细则》共设备7章73节378条标准与监测目标，其中焦点条目共48项。本文将48项焦点条目具体列出，以便查阅。
焦点条目：为连结医院的医疗质量与患者平安，对那些最根基、最常用、最易做到、必须做好的标准条目，且若未到达及格以上要求，势必影响医疗平安与患者权益的标准，列为“焦点条目”。
各章焦点条目散布
章
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焦点条目
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第一章 对峙医院公益性
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4
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第二章 医院办事
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5
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第三章 患者平安
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4
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第四章 医疗质量平安治理与延续改良
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27
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第五章 护理治理与质量延续改良
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2
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第六章 医院治理
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6
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合计
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48
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焦点条目评审成果
项目种别
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48项焦点条目
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C级
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B级
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A级
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甲等
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100%
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≥70%
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≥20%
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乙等
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100%
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≥70%
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≥10%
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焦点条目评审标准
第一章 对峙医院公益性
1、将对口支援县医院和乡镇卫生院及支援社区卫生办事工作归入院长方针义务制与医院年度工作计划，有实施计划，专人负责。
2、建立健全医院应急治理构造和应急批示系统。负责医院应急治理工作。
3、展开灾难懦弱性分析，明白医院需要应对的首要突发事务及应对战略。
4、编制各类应急预案。
第二章 医院办事
1、增强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，实时救治急危重患者。2、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊办事流程与标准。3、患者或其近支属，授权拜托人对病情、诊断、医疗办法和医疗风险等具有知情权的权利。医院有相关制度保证医务职员实行奉告义务。4、贯彻落实《医院赞扬治理法子（试行）》，试行“首诉负责制”，设立或指定专门部分同一接管、处置患者和医务职员赞扬，实时处置并回答赞扬人。5、妥帖处置医疗胶葛。
第三章 患者平安
1、在诊疗活动中，严酷履行“核对制度”，最少同时利用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操纵。2、有手术平安核对与手术风险评价制度与流程。3、严酷履行“危机值”报告制度与流程。4、有自动报告医疗平安（不良）事务的制度与工作流程。
第四章 医疗质量平安治理与延续改良
1、实行高风险技术操纵的卫生技术职员授权制度。2、建立响应的资历答应授权法式及考评标准，对资历答应授权实施静态治理。3、对各临床科室出院患者均匀住院日有明白的要求。4、对住院时代跨越30天的患者停止治理与评价。5、医院对手术室有明白的质量与平安目标，医院与科室能定期评价，有可以显现延续改良结果的记录。6、有“非计划再次手术”的监测、缘由分析、反应、整改和控制系统。7、麻醉后苏醒室公道设置，治理办法到位。8、有麻醉苏醒室患者转入、转出标准与流程。9、有保证相关职员实时加入急诊急救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，该当在规按时候内停止急诊会诊。10、重症医学科结构、装备设备、人力资本设置合适《重症医学科扶植与治理指南（试行）》的根基要求。11、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术标准、操纵规程。重症监护患者入住、出科合适指征，实行“危重水平评分”。12、抗菌药物治理有适当的构造，并制定章程，明白职责，匹敌菌药物的不公道利用有检查、干涉和改良办法。13、按照《抗菌药物临床利用指导原则》连系本院现真相况制定“抗菌药物临床利用和治理实施细则”和“抗菌药物分级治理制度”，并检查落真相况。14、落实各类手术（出格是Ⅰ类清洁暗语）防备性利用抗菌药物的有关规定。15、增强抗菌药物购用治理。16、实施药品不良反应和用药毛病报告制度，建立有用的药害事务观察、处置法式。17、有完善的突发事务药事治理应急预案，药学职员可熟练履行。18、建立输血标本收集流程，履行输血前核对制度。19、有血液贮存质量检测与信息反应的制度。20、有临床输血进程的质量治理监控及结果评价的制度与流程。21、有监控输血严重风险（SHOT）的计划与实施情况记录。22、有重点环节、重点人群与高危身分的检查。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软构造等首要部位传染有具体防备控制办法并实施。23、有多重耐药菌医院传染控制治理标准与法式，实施监管与改良。24、有多部分配合介入的多重耐药菌治理合作机制。25、有防备多重耐药传染办法培训。26、采用卫生部公布的疾病分类ICD10与手术操纵分类ICD9-CM-3，对出院病案停止分类编码。27、建立出院病案信息的查询系统。
第五章 护理治理与质量延续改良
1、优良护理办事落实到位。2、实施“以病报酬中心”的整体护理，为患者供给适宜的护理办事。
第六章 医院治理
1、在国家医疗卫生法令、律例、规章、诊疗护理标准的框架内展开诊疗活动。2、在医院执业的卫生技术职员全数具有执业资历，注册执业地址在本院或合适卫生行政部分相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资历的研讨生、进修职员在下级医师（含护理、医技）指导下执业。3、医院对严重决议、重要干部任免、严重项目投资、大额资金利用等事项（三重一大）须经个人味商，个人决议并按治理权限和规定报批与公示，有职工监视。4、水、电、气等后勤保障满足医院运转需要。严酷控制与下降能源消耗，有具体可行的办法与控制目标。5、消防平安治理。6、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终连结在待用状态。
焦点条目评审标准的C级、B级、A级评审要点，请参阅《三级综合医院评审标准实施细则》。
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作者：王雨，华蓝设想（团体）有限公司
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