多发性肋骨骨折创伤性湿肺术后肺积血治疗讨论（付经典肋骨重建图片）@

从来不需提起

近日，我们（ICU）收了一例病人，是一外伤致多根多处肋骨骨折，肺挫裂伤、创伤性湿肺术后病人。患者骨折主要在后肋。由于机械通气、后肋骨折比较多。难以用翻身拍背方法排除肺泡内积血。吸痰管长度又有限。所以，清除肺内积血比较麻烦。在此发上病例向大家请教，请多多指点。感激不尽！！

          一般情况：男性，40岁，建筑工人

           主诉：              高处跌落致胸背部疼痛流血活动受限1小时余。

         现病史：          患者于约入院1个多小时前高处作业时不慎从约3米多高出跌落，背部着地。当即出现背部疼痛流血，活动受限。活动时症状明显。伴有气促、头晕、精神疲惫、无咳嗽咳痰、咯血，无昏迷抽搐、无恶心呕吐，无腹痛排血便。无血尿及肢体乏力四肢活动障碍大小便失禁。遂于当地行简单包扎后送院。自发病来精神疲倦，未进食，大小便未解。

        入院体查：T 36.5℃， P129次/分  R34次/分  BP 78/45mmHg ,精神疲倦，痛苦面容。对答切题。头部无血肿及外伤伤口，双侧瞳孔等圆等大，D=3.5mm,对光反射灵敏。颈软，呼吸急促，右肺呼吸音尚清，左后胸部可见一长12cm长伤口，深达胸腔。可见肺组织外露及肋骨断段。胸腔内渗血。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未及。移动性浊音（-），四肢肌力肌张力正常。未引出病理征。

       辅组检查：头颅及腹部CT未见异常。胸部CT：左肺挫伤，左侧胸腔积液，左侧多发肋骨骨折（详见住院前CT报告），血常规：HB 74g/L.


入院后治疗 ：明确诊断后由急诊请胸外科会诊后即送手术室插管全麻下行左胸探查、左肺修补术。术中出血约600ml,术程顺利，术后留置左侧胸腔闭式引流管转入ICU.
                      转入后予机械通气，止血、止痛、扩溶、输血、积极监护等对症治疗，术后复查血常规 HB 65g/L.术后第一天胸腔闭式引流缓慢间断引出出血液约400ml,生命体征平稳。第二天试行脱机，约1小时后患者烦躁不安，呼吸急促，HR达120次/分， SPO2 86%，予再行机械通气。镇静治疗。护理过程中，气道内可吸暗红、鲜红色痰液。量较多。第三天，患者胸腔引流量明显减少，24小时约50ml,，血色素稳定。考虑创口血止。再行脱机约三个钟头患者又出现烦躁，呼吸急促，血氧下降。痰量多。考虑仍无法脱机。再行机械通气。同时复查胸部CT（详见CT及报告结果）。

肝功生化


          就目前此患者，不敢轻易脱机拔管。因为考虑创伤性湿肺仍明显，再者，左肺积血明显，右肺代偿不过来。治疗重点除了脱机拔管外，主要是患肺积血的治疗。因为患者伤处在背部，而且多根多处肋骨骨折。拍背行排痰恐怕行不通，吸痰作用又有限。除了考虑纤支镜吸痰外，大家还有什么妙招，请指点。同时，也请大家对该患者的进一步治疗提提建议，感激不尽！！