首页 临床内科 呼吸内科 突发昏迷,呼吸困难1小时,,,,

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突发昏迷,呼吸困难1小时,,,,

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主诉: 男性,52岁,突发昏迷,呼吸困难1小时。

现病史:患者于入院1小时前在家中突发昏迷,伴呼吸困难、颜面部紫绀,无明显抽搐,无大小便失禁,无牙关紧闭,无口吐白沫,无呕吐,患者家属立即呼叫120,急送入我院急诊科,120至现场后,发现患者神志不清,呼之不应,面色紫绀,心律减慢,立即予以气管插管,心律恢复正常,急查头颅CT未见脑出血,请我科会诊后,收入ICU。起病以来,患者昏迷状态,大、小便未解。

既往史:既往下肢静脉血栓病史、有肺结核病史,家属诉已治愈。否认“高血压、冠心病、糖尿病”史。否认外伤手术史、输血史及精神疾病,否认药物过敏史及食物和其他接触性过敏史。否认“肝炎”和其他传染病史。

个人史: 有长期吸烟史,每日抽烟约1包;平素有饮酒,但否认酗酒史,否认冶游史。

体格检查:T:36.4℃  P:84次/分  R:20次/分  BP:140/92mmHg  体重:120Kg  身高:170cm,车送入院,神志昏迷,被动**,检查无法合作,体形肥胖,急性面容,口唇发绀。全身皮肤、巩膜无黄染,无皮下瘀血瘀斑。浅表淋巴结未触及,双侧瞳孔等大等圆约3.0mm,无对光反射。颈软无抵抗,颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心律 84次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软,压痛反跳痛检查不合作,未触及包块,肝、脾肋未触及,肠鸣音正常,4-5次/分。双下肢有色素沉着,伴轻度水肿。

辅助检查: 我院急诊心肌酶:谷草转氨酶:172.10U/L。肌酸激酶:388.00U/L。乳酸脱氢酶:506.00U/L。羟丁酸脱氢酶:411.00U/L。肌酸激酶同工酶:36.40U/L。凝血功能:凝血酶原时间:18.3秒(S)。纤维蛋白原:1.79g/L。血浆凝血酶时间:21.3秒(S)。肾功能:血清钠:133.00mmol/L。血清氯:93.00mmol/L。血糖: 15.88mmol/L。肌酐:136.30Umol/L。血常规:白细胞总数:12.56*109/L。心电图示窦性心律,正常心电图。胸部CT平扫:1、拟双肺门旁及双肺下叶少许炎症/纤维灶;双肺尖炎性/纤维增殖灶;双侧肺气肿、多发肺大泡。2、双肺门增大,双肺动脉主干内似见稍低密度影,需除外肺栓塞可能。3、双侧少量胸腔积液。头颅CT平扫:脑实质未见明显异常;拟轻度脑动脉硬化。PCO2:106.0mmHg,PO2:56.0mmHg,PH:7.20。

入院诊断:昏迷查因:大面积脑梗死?肺动脉栓塞?心源性?药物中毒?


治疗经过:急诊查血糖15.88mmol/L,基本排除低血糖症;入院急查头颅CT未见脑出血,但未能完全排除脑梗塞,凝血四项、心脏彩超及双下肢血管彩超未见明显异常,而D-二聚体升高,临床表现无法完全排除肺动脉栓塞,完善肺动脉CTA提示双肺动脉及其分支未见栓塞,次日予复查头颅CT也未见脑出血,脑梗塞、基本排除了脑血管意外及肺动脉栓塞。

患者既往有饮酒病史,否认肝病史,肝功能提示轻度异常,肝胆胰脾彩超未见明显异常,血氨也未见明显异常,也排除肝性昏迷。急诊电解质(钠钾钙镁)提示无严重异常,甲状腺激素指标也未见明显异常;也排除了严重电解质紊乱及甲状腺激素异常所致昏迷;急诊心肌酶提示升高,但心脏彩超,心电图,肌钙蛋白、BNP等未见明显异常,反复追问病史均否认冠心病,高血压,糖尿病等病史,心肌酶指标轻度异常考虑患者昏迷低氧所致心肌受损,暂不考虑心源性因素所致昏迷。


患者本次起病急,进展快,反复追问家属其病史,否认接触过或服用药品及毒物,同时否认各种精神疾病史及外伤史,尤其头部受伤史,体格检查时头部及其他部位未见有受外伤痕迹,基本上不考虑药物中毒,外伤等因素。


在反复追问病史过程,得知:患者诉睡眠中有严重打鼾,白日容易疲倦嗜睡,夜晚入睡快,甚至熟睡中出现面色青紫等情况,结合患者体型肥胖(BMI约40.0Kg/M),颈部粗短,舌体肥大,腭弓黏膜,软腭肥厚等危险因素,入院时血气分析提示二氧化碳滞留,诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)。


治疗上给予呼吸机辅助通气,营养心肌,护肝、营养脑神经,促醒,维持水电解质平衡、对症处理,营养支持等综合治疗,第三天后患者神志明显好转,自主呼吸有力,停用呼吸机后血氧饱和度仍良好,遂予拔除气管导管,改用经鼻导管吸氧;拔除气管后患者仍在ICU监护时,其主管护士多次报告值班医生:患者在睡觉总是血氧底,可低至80%,**唤醒后血氧饱和度能上升至95%,遂给予无创呼吸机辅助治疗,最后给予安排转入呼吸内科专科诊治。
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