分享重型TBI一例暨手术方式选择利弊（原创）

紫轩文玩

近日收治的一位重型TBI患者，术后已逾两日，经过多次复查CT，现发与大家分享，同时对该患者的手术方式选择，本人颇有异议，在此与大家讨论：
   患者中年女性，乘坐电动车时撞至路边一正在打开的车门上，其丈夫有所准备，仅少许面部挫伤，但该患者直接飞出，以左颞顶部着地，当即昏迷，左耳道流血，该患者被送至我院急诊时，呈昏睡状，强刺痛可睁眼，胡言乱语，刺痛可定位，GCS：12分，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧肢体见自主活动，左侧巴氏征（+），急查头颅CT如下：







（经皮下血肿，可见左颞顶部为着力点）

（左侧中颅凹骨折）

（左颞骨骨折）

片中所示，患者全脑肿胀，以右侧为主，右额颞顶部薄层硬膜下血肿，这样的病例大家也见得多了，也了解，一般先右侧去骨瓣减压，如左侧硬膜外血肿出来了，再开第二刀，在这里，我主要想与各位同仁讨论的是手术的时机选择及术中的方式选择。

按时间来叙述吧，急诊CT出现问题后，急送ICU，那时患者仍为昏睡状，瞳孔较前无变化，嘱ICU气插管保持气道通畅，同时与家人沟通，告知患者病情危重，因全脑肿胀，此刻开颅去骨瓣很有可能出现急性脑膨出，因患者此时神志及瞳孔较前无变化，建议先行大剂量脱水治疗，继观病情，如瞳孔变化，就无需犹豫，即刻开颅。

得到患者家属同意后，我们进行了以下治疗：甲强龙，500mg,iv;速尿，40mg,iv,呼吸机适当过度换气，（甘露醇，250ml，已在急诊输入），使用后十分钟，意识状况较前好转，刺痛可睁眼，对答切题、但错误，此刻，我们开始与家属沟通放颅内压监护的问题，我们的建议是：该患者开颅可能性大，但如意识未继续恶化，可先行放置颅内压监护，对患者颅内情况有一个客观的了解，如初始压力过大，或经过释放脑脊液，应用脱水药物等手段，ICP不降低的，再行开颅去骨瓣治疗。

可惜的是，与家属的沟通还没有结束，护理已来通告，“瞳孔大了”，我们至床边时，患者已呈浅昏迷状，瞳孔右：左=3.5:2.0，右侧对光反射迟钝，我们不再犹豫，即刻在全麻下行开颅探查+颅内血肿清除+去骨瓣减压术

（骨瓣打开，见硬膜下血肿）

（网状切开的硬脑膜）

如上图，术中，我们打开骨瓣，见硬膜暗红，其下血肿可见，这时，我们用手感觉了下，硬脑膜张力并非想象中那么高，主刀是我们的老主任，此时，担心急性脑膨出的出现，果断决定采用硬膜网状切开的方式来初步减压，仔细清除硬膜下的薄层血肿，硬脑膜渐发白，局部可见脑挫裂伤，我们未予处理，在开骨瓣到网状切开清完血肿，大约40分钟，这段时间，脑组织未见膨隆，这时候，老主任打算贴好人工脑膜后关颅了，当时我有点纳闷，就委婉了请教了下：主任，蝶骨嵴不要处理吗？脑膜要充分打开吗？但主任说不要，我也没有继续发问。

手术很成功，术后患者瞳孔回来了，即刻复查头颅CT如下：











如下图所示，基底池回来了，但环池仍不可见，中线移位较前好转，患者瞳孔尚可，刺痛躲避，予以积极镇静、镇痛处理。

第二天，我们再次复查CT如下：













如上图所示，有经验的同仁会问了，骨瓣是不是有点小啊，这点且留下不表，最后我们一起讨论。

第三天，再次复查CT,如下：







第三天的片子，大家可以看到，右颞叶局部梗塞已经出现。

现在，我们来讨论几个问题，在讨论问题之前，我再发一张比较图片：



左侧是这位患者的颅骨三维成像，右侧是我们之前的一位手术患者，标准大骨瓣，比较一目了然。

大骨瓣的好处，这里就不一 一赘述了，江基尧教授在各类大会上已经说得太多了。

下面，针对此次手术中本人的一些疑问，请大家积极讨论：
1、此次手术非标准大骨瓣，术后出现的右颞叶梗塞可能不能说明什么，但如脑肿胀继续加重或右颞叶挫裂伤周边水肿继续增大，脑组织因卡压在骨瓣骨缘而造成的缺血梗死，骨瓣不够大还不是问题吗?
2、我们之所以害怕急性脑膨出，单从手术来说，还不是怕下不来台，关不了颅吗，缝不上头皮吗？但在这位患者的手术中，网状切开硬膜后，脑组织未出现急性膨出，这样的话，关颅前，是否应该U型或放射状剪开硬膜充分减压呢?现在只是网状切开硬膜，去骨瓣的意义何在呢？如后期出现脑肿胀进一步加重，脑组织会通过网状切开的小口疝出造成二次损伤。
3、去骨瓣减压手术不用常规处理蝶骨嵴吗？

如果面对上述问题，在你们医院，是如何应对的呢？