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住院病案首页数据质量是新期间医院治理的重中之重。病案首页数据不可是各类信息天生、各类统计报表的数据泉源，其相关诊断、手术操纵还会影响到DRGs的分组成果。为进一步进步病案首页上报正确率，满足病案治理快速、便当、高质量的需求，该院编码员起头建立考核法则库。充实发挥编码员的翻译感化，扩大翻译功用，自行建立编码与非编码考核法则库，并经过考核法则库，在每个环节自动停止完整性、逻辑性、标准性、公道性校验，以把控出院病案首页质量。考核法则库进步了临床医师和编码员首页填报的正确率，促进了病案首页填报质量的延续进步。
随着医院信息收集系统慢慢建立，病案信息治理的信息数目、质量不竭进步，需求不竭增加，医院从2003年起头利用的第一套病案治理软件的最初设想架构已没法满足病案治理快速、便当、高质量的功用需求。从2013年起，针对很多旧软件的题目，经过与工程师的不竭相同和积极摸索，慢慢堆集了诸多处理计划，直至2019年2月起头启用新病案治理软件。在题目堆集的进程中发现，编码考核功用是提升首页质量、帮助临床医生和编码员的一个很是重要的功用。病案首页触及的内容多且普遍，首页信息不可是医院统计和临床科研的重要数据来历，是医院制定治理决议的重要参考根据，还是下级主管部分对医院停止绩效评价的数据根本。设备有用的逻辑校验能有用削减临床医生填写首页的错填内容和未填内容，同时还可削减病案室质控职员花费在首页质控的时候和精神，进步质控效力，提升病案首页的数据质量，削减上报数据的毛病，收缩上报时候。
建立考核法则库的根本
职员要素 职员本质是根本数据的保证，进步各级医务职员的综合本质是保证首页质量的关键。
医院编码员从2014年以来深入到各临床科室，按各专业特点向临床医生培训相关疾病分类与手术操纵分类，在增强培训的根本上将病案首页质量归入每月的医疗质量考核工作中，经过5年的尽力，临床医生对疾病分类与手术操纵分类以及首页填写的重要性有了明白的熟悉，医生们也慢慢把握了常见病种首要诊断的挑选原则，为了解编码考核法则库提醒条件做好了根本预备。流程要素 为保障数据质量的实在性和正确性，原始数据的收集尤其重要，医生和护士是原始数据的第一打仗者,是以，必须把纠错关口前移到各临床科室。临床医师在填写完病案首页后提交打印病用时对首页内容自动考核，对绝对逻辑不符情况予以毛病提醒并不能打印，当一切毛病提醒更正前方能打印病案首页。同时，对能够存在的疑似题目予以提醒警告。疑似题目不影响病案的提交打印，可是可以作为检查编码的重要根据，编码员可以从这里动手检察病历，让编码考核工作加倍正确、便当、快速。一样与护理相关的内容，例如，能否发生压疮、压疮来历等也设备响应逻辑法则予以提醒。
考核法则库的建立
充实发挥编码员的翻译感化同时扩大其翻译功用 在临床医师熟悉把握疾病分类与手术操纵分类的条件下，编码员则将工作延展至信息治理保护，其中最首要的就是编码员自行建立编码法则库，这类形式避免了编码员与软件工程师相同进程，由于软件工程师没有医学布景，也没有疾病分类学根本，在第一套病案首页治理软件保护中发现即使相同充实，工程师所编写的逻辑判定条件也有这样那样的题目，无形中也增加了每一条逻辑条件建立的时候。新的病案首页治理系统设备的功用模块，可以把计较机说话转换为编码员可以操纵的条件设备模块，使编码员充实发挥了翻译这一功用，编码员经过ICD-10和ICD-9-CM-3将医生填写的疾病诊断翻译为计较性可以识此外字母和数字，然后经过条件设备模块将各个编码与首页中的相关目标项设备成上千条首页填写法则，设备的每一条或几条法则都对分歧的质量偏向停止把控。现实上可以说考核法则库是编码员与软件工程师亲近配合、多年堆集、配合合作的常识产物。
增强编码与非编码的法则堆集以不竭扩大考核法则库 考核法则库的内容首要分为编码公道性逻辑校验法则和非编码公道性逻辑校验法则，首要按照疾病与手术操纵分类原则、平常工作堆集、省卫生健康数据收集系统、HQMS的考核法则经历，并连系医院病案首页的现实填写情况，编码员慢慢堆集建立。今朝为止，堆集了306条考核法则，其中编码公道性逻辑校验法则176条，非编码公道性逻辑校验法则130条。随着编码员工作经历的积累，考核法则库的条目会日益增加，同时管控内容也日益邃密化。
考核法则库的内容
编码公道性逻辑校验
疾病编码之间逻辑公道性 当2种可以合并编码同时存在时，提醒利用合并编码。现实案例：当B25.9巨细胞病毒病与B24人类免疫缺点病毒病[HIV]同时存在时，提醒应编码至更特异的HIV疾病编码B20.2；首要诊断存在.8或.9等残余类目情况时，提醒按照现真相况编码更特异的亚目。例如：存在E11.1非胰岛素依靠型糖尿病伴随酮症酸中毒与E11.9 非胰岛素依靠型糖尿病同时存在，首要诊断应挑选E11.1；疾病的活动期和后遗症期一般不能同时存在的提醒。如：I69.3脑梗死后遗症与I63.9脑梗死不能同时存在；不适适用的编码情况提醒点窜。例如：J98.4为肺病未特指，倡议按照尝试室检查、影象检查或治疗计划调剂编码至更特异的肺部疾病（如J18.-肺炎）；不能作为首要诊断的编码提醒。例如：J96呼吸衰竭一般不能做首要诊断；Z37，Z38临蓐终局不能作为首要诊断，只能作为附加诊断；医疗机构不倡议出现的编码。如：E14未特指的糖尿病、O05其他流产、O06未特指流产、O07诡计流产失利；当诊断编码有S00-T98时，损伤的内部缘由编码不能为空。编码员充实发挥了翻译这一功用，从大量的现实案例中归纳总结，连系国际疾病分类法则构成了128条疾病编码之间的逻辑校验法则。手术编码之间逻辑公道性 手术另编码提醒。如应明白13.71眼内助工晶状体置入伴白内障摘除术，一期能否存在同时停止的白内障摘除术，若存在应另编码13.11-13.69；不能作为首要手术编码的提醒。疾病编码和手术编码之间逻辑公道性 疾病编码和手术编码公道对应的提醒，如：当首要编码为O82经剖宫产术单胎临蓐时，手术操纵编码必必要有74.-（剖宫产）；手术编码对应疾病编码公道性。如：当手术及操纵有清宫术（69.-）或产科损伤的缝合术（75.-）时，首要疾病编码不能为O80单胎顺产临蓐。编码与患者根基信息逻辑公道校验 病人性别和疾病诊断之间分歧性检验。当性别为女性时，疾病编码不包括B26.0风行性腮腺炎性睾丸炎、C60-C63男性生殖器官恶性肿瘤等编码；当性别为男性时，疾病编码不包括A34产科破伤风、B37.3外阴和阴道念珠菌病、C51-C58 女性生殖器官恶性肿瘤等编码；疾病编码对应患者根基信息逻辑校验。如：疾病编码含有Z37.0/.2/.3/.5/.6/.8/.9的，其新生儿诞生体重必填，入院体重应为空。编码与首页其他信息 有手术费必须有手术操纵编码；肿瘤部位编码与肿瘤静态编码的关系：形状学/0对应D10-D36；形状学/1对应D37-D48；形状学/2对应D00-D09；形状学/3对应C00-C76，C80-C97；形状学/6对应C77-C79；当存在疾病编码时，诊断称号、入院病情、疗效等不能为空；首要手术操纵编码为手术或介入治疗代码时，首要手术操纵级别、麻醉医师与暗语愈合品级必填。非编码公道性逻辑校验患者根基信息公道性校验 患者根基信息标准填写的公道性校验。例如：诞生日期、年龄、地址、职业、婚姻状态、联系人姓名、联系人关系必填。否则首页信息没法提交打印，应保障数据的完整性；身份证号必须合适国家标准，第18位检验码必须正确；电话号码必须合适位数要求。例如：手机等移动电话必须是11位号码数字，牢固电话需要填写区号；病人地址信息必填，而且邮政编码可以按照地址自动天生。患者诊疗相关信息公道性校验 住院科室与医生护师信息绑定，当填写出院科别后，科主任、主任（副主任）医生、主治医师、住院医师只能在本科室内挑选。输血病历血型和RH不能为空，也不能为“不详”或“未查”。当RH为“阴”“阳”“不详”时，血型只能选“A”“B”“O”“AB”。能否实施临床途径治理不能为空，填写需合适现实要求。例如：当对否实施临床途径为“是”时，能否变异、能否完成、临床途径称号等相关信息不能为空。院感信息需合适要求，例如：当患者为灭亡病人时，能否与院感有关，能否与手术有关等信息必须填写。患者诊疗相关信息是医疗质量治理中重要的客观数据表现，今朝已堆集101条患者诊疗相关信息公道性校验法则。患者用度信息的公道性校验 诊疗信息麻醉费大于0或手术操纵种别为手术和介入，则麻醉方式、麻醉医师、暗语愈合品级必填。且麻醉时候必填，麻醉时候要在住院时候范围内；当患者手术用度大于0时，手术相关信息不能为空。首页附页护理信息的公道性校验 能否发生压疮为“是”，则压疮来历、住院时代能否发生压疮、评价高风险、压疮部位、压疮分期必填；住院时代发生颠仆坠床，颠仆的次数、危险水平、缘由和住院时代身材约束必填；Ⅰ类手术暗语防备性抗菌药物为“是”，则前面的延续利用时候必填且大于0，联适用药也必填；住院进程信息否有出院14天再住院计划为“有”，则再住院目标必填；离院方式为转院或转社区卫生办事机构，必填响应机构称号；会诊情况填写为“是”，会诊信息必填；会诊信息填“否”，会诊信息不填；防备性利用抗菌药物为“是”，术中跨越3小不时能否追加一剂抗生素和术中出血跨越1500 mL能否追加一剂抗生素必填。
结果
近几年来，经过编码员不竭对临床医生停止疾病分类（ICD-10）和手术操纵分类（ICD-9-CM-3）的相关常识培训，同时不竭完善、保护考核法则库，使病案首页质量有了很是明显的提升。医院每月上报的病案首页信息收集卫健统计报表，需要案室返回医生更正完善题目标数目已从上千条下降到每月几条大概无反应题目。医院每月上报HQMS住院病案首页数据，没有任何反应题目；经过提取各营业系统的首页相关信息，除了能削减医生反复性劳动外，还正确抓取了一线数据；病案首页治理软件不竭堆集、完善法则常识库，在医生填写首页阶段自动停止完整性、逻辑性、标准性、公道性校验，避免错填、漏填，最洪流平使病案首页数据完整、正确；进步了编码员病历编码的精准性，从而将更多的精神用在疑问、复杂病历上，同时经过点窜痕迹统计，医生或编码员能轻松把握首页的质量情况。图1展现了编码员从2019年2月起头慢慢堆集的考核法则，至2019年11月已堆集260余条考核法则。在2019年11月对历史的住院病案首页停止反向检查时，检查出2019年1月份总计11165条毛病项，在利用进程中，考核的毛病字段慢慢下降，到2019年11月唯一687条毛病字段数，经检验到2020年每月住院病案首页题目数已降至几条。
图1 医院2019年1月-11月考核出题目数
我院2019年DRGs入组数和CMI值均较2018年有较大的提升。在四川省卫生健康信息中心供给的医院治理数据分析与评价系统中查询到，2019年我院DRGs组数为618，较2018年增加24组，在全省92家三级乙等医院和全市11家三级乙等医院中排名第1；2019年和2018年CMI均为0.85，2018年在全省87家三级乙等医院中排名21位，2019年在全省92家三级乙等医院中排名第19位，在全市11家三级乙等医院中排名第3。
会商
随着病案首页感化的不竭延长和扩大，品级评审、重点专科评审以及医院治理等都离不开高质量的病案首页，出格是作为DRGs的唯一数据源，病案首页信息将间接影响医院营业支出，病案首页质量已引发医院治理者的高度重视。考核法则库可以将可疑信息过滤出来，编码员和临床医生能精准地定位到不标准信息，再次翻阅病历检考核对，完善编码。同时经过点窜痕迹查询，检验编码员工作质量，也检验各临床医生首页填写质量。借助电子病历的质控功用并发挥电子病历的上风是进步病历质量的有用路子。经过病案治理系统中考核法则库的建立，打破了必须依靠于纸质病案停止编目、质控的传统形式，经过病案治理职员与计较机工程职员的不懈尽力，对系统的不竭完善，在进步工作效力的同时保证了病案首页质量的正确性，促进了病案首页填报质量的延续进步。图文版权归作者一切，若有侵权，请联系医信邦删除文章来历：中国数字医学
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