|
|
患者姓名:__________性别:_____年龄:______床号:________住院号:__________
术前诊断:___________________________________________________________
___________________________________________________________
手术指征:___________________________________________________________
拟行手术:___________________________________________________________
麻醉方式:___________________________________________________________
手术日期:___________________________________________________________
患者或／和家属须知：行手术治疗疾病是患者目前病情所必须的。腹腔镜手术虽然是微创伤手术，但如同所有常规手术一样，腹腔镜手术也有发生并发症的可能。有些是疾病本身所致的，另一些是手术造成的。手术并发症可以发生在术中或术后。一般情况下，手术并发症的发生率是很低的，但为了您的知情权，我们有必要将可能发生的并发症及有关情况告知如下：
＊ 麻醉并发症：麻醉意外、呼吸心跳骤停，危及生命。
＊ 术中术后出血，有时需大量输血、严重时可危及生命。
＊ 手术副损伤，伤及肝、胆管、胃、十二指肠、大小肠、脾、网膜、输尿管、膀胱、动静脉等腹盆腔组织脏器，引起相应的并发症。
＊ 术中因牵拉胆囊引起胆心反射，严重时可危及生命。
＊ 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生，手术需改为剖腹方式进行。
＊ 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等。
＊ 术后腹腔及切口感染、肺炎、肠粘连肠梗阻、血拴形成、重要器官功能衰竭。
＊ 如术前患心脏病、隐性心脏病、高血压、糖尿病等，可能在术中术后突发加重。
＊ 其它可能出现的不良后果
患者或家属意见：我同意___________、 ___________等医师运用腹腔镜技术治疗我（患者）/我的授权人的疾病。我的签字证明：1.我已经看过本同意书；2.我同意进行手术；3.我理解并同意本同意书中对手术危险性、并发症及中转剖腹手术的可能性；4.此外，对于依据多数医师判断采取认为适当且必要的追加手术或者手术变更情况也表示同意。因此我签字如下：
患者/被授权人签字：_______________ 签字日期：_______________
谈话医师签字：___________________ 签字日期：_______________
特别注意：如果你未看过本同意书或对本同意书的内容不理解，请不要签字。 |
|
