造影剂相关急性肾损伤的最新风险预测模型

彭满城

近期，THE LANCET杂志发表一篇文章，美国西奈山伊坎医学院Roxana Mehran团队利用8个造影前的临床变量，建立造影剂相关急性肾损伤（co***ast-associated acute kidney injury，CA-AKI）的风险预测模型。该模型提供了更新的、用户友好的工具，用于量化评估CA-AKI的风险，帮助医生对接受经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者进行优化管理，引导医生重点关注CA-AKI高危患者术前和术后的预防措施。下面就跟大家一起学习这篇文章（图1）。


图1：THE LANCET杂志截图
源：https://www.sciencedirect.com/sc ... i/S0140673621023266

背景介绍

虽然过去10年CA-AKI的发生率呈下降趋势，但依旧是住院患者AKI的常见原因。鉴于临床尚缺乏针对AKI的有效治疗措施，早期、准确的预测CA-AKI具有重要意义。既往也有不少研究者建立CA-AKI的风险预测模型，但是存在预测效能低下、缺乏外部验证、纳入变量过多以至于计算困难等缺陷。本文作者也曾在2004年提出Mehran风险评分模型，并且获得较为广泛的认同。但是，随着时代的变迁，PCI技术、造影剂性质、甚至AKI的诊断标准都发生了变化，显然2004 Mehran模型也不再适合当今的临床需求。因此，作者利用更新的数据，开发了一个简单的风险评分模型来评估PCI术后CA-AKI的风险，命名为Mehran 2 CA-AKI风险评分模型，并证实了该模型具有良好的预测效能。

文章内容

研究组招募2012年1月1日至2020年12月31日在纽约西奈山医疗中心接受PCI的连续就诊患者，术前和术后48小时内均进行肌酐检测，排除慢性透析、PCI前已需要透析和多次手术患者。2012年至2017年间接受治疗的患者构成推导队列，2018年至2020年间接受治疗的患者构成验证队列。主要终点是CA-AKI，AKI定义根据急性肾损伤网络（Acute kidney injury network，AKIN）定义。

多因素Logistic回归得出CA-AKI的独立预测因素。模型1只包括手术前变量；模型2包括模型1加手术变量。基于每个自变量的效果估计，使用加权整数分数来计算每个患者的最终风险得分。研究者还进一步评估了CA-AKI对1年死亡率的影响。

医院共实施了32378次PCI手术，经过筛选后，推导队列纳入14616例（平均年龄66.2岁，女性29.2%）；验证队列纳入5606例（平均年龄67.0岁，26.4%女性 ）。两个队列糖尿病患病率都很高(推导队列47.7%，验证队列45.9%），两个队列之间的CKD患病率没有显著差异，ST段抬高心肌梗死患者的比例相似。推导队列女性更多，多支血管疾病的患病率较高；验证队列充血性心力衰竭和分叉病变的患病率较高，表现为急性冠脉综合征的频率更高。

806例患者发生了CA-AKI（4.3%)），模型1中CA-AKI的独立预测因素包括：临床症状、估计肾小球滤过率、左室射血分数、糖尿病、血红蛋白、基础血糖、充血性心力衰竭和年龄。模型2中的其他独立预测因子包括：造影剂剂量、围手术期出血、术后无血流或血流缓慢以及复杂的PCI解剖结构（表1）。



表1：推导队列中CA-AKI的独立预测因素


推导队列中CA-AKI的发生率在两种模型的4个风险评分组中由最低风险组到最高风险组逐渐递增（模型1：2.3%至34.9%，模型2：2.0%至38.8%）。在模型中加入手术变量仅略微改善了风险得分的区分度（推导队列中C统计量：模型1和模型2分别为0.72和0.74；验证队列：模型1和模型2分别为0.84和0.86 ）（图2）。


图2：根据(A)模型1和(B)模型2的风险分值，推导队列中CA-AKI风险。

柱状图显示患者的比例(左轴)，线条显示AKI的预测风险(右轴)


CA-AKI患者1年死亡风险显著增加(10.2%比2.5%；aHR=1.76，95%CI = 1.31 - 2.36；p = 0.0002)，以30天为界进行里程碑分析，发现1年死亡率的增加主要是由于PCI术后30天内死亡所致（图3和表2）。


图3：有或无CA-AKI患者

(A)总体队列的1年死亡率 (B)以30天为界的1年死亡率


表2：总体队列1年、0-30天和31-365天是否CA-AKI患者的死亡风险

以上研究结果表明，Mehran 2 CA-AKI风险评分模型可以准确识别CA-AKI的风险，且该风险与后续患者死亡增加密切相关。鉴于该模型变量易获得、操作简便且具有良好的预测效能，未来有望在临床获得广泛应用，帮助识别CA-AKI的高危患者，以便及时采取干预措施。

参考文献
1. Mehran R, Owen R, Chiarito M, Baber U, Sartori S, Cao D, et al. A contemporary simple risk score for prediction of co***ast-associated acute kidney injury after percutaneous coronary intervention: Derivation and validation from an observational registry. Lancet. (2021) 398:1974-1983. doi: 10.1016/s0140-6736(21)02326-6


作者：沈忆宁  
来源：江苏省人民医院肾内科 公众号

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