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临床病史
患者：女性，54岁。
主诉：体检发现胰腺肿物15天。
现病史：患者于15天前CT检查发现胰腺体尾部占位，无腹痛腹胀，无食欲减退，无发热、恶心、呕吐，为进一步诊治来我院。自发病以来，患者大小便正常，饮食正常，睡眠良好。
既往史：心脏粘液瘤术后1年余，否认结核、肝炎等传染病史。高血压病史1年，血压控制可，否认糖尿病史，否认药物、食物过敏史。否认外伤史。预防接种史不详。
实验室检查：（正常）
CA19-9：5.02U/ml（正常值0-37）；CA242：5.135 U/ml（正常值0-20）CEA：0.88ng/ml （正常值0-5） ；血糖：5.39 U/ml（正常值3.89-6.38）
影像学检查
CT检查：
CT平扫：
CT增强：
MR检查：
T1WI压脂：
T2WI压脂：
DWI：
多期动态增强：
问题
问题：根据以上临床资料与CT、MRI表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（C）
A. 胰腺实性假乳头状瘤
B. 胰腺间叶性肿瘤
C. 胰腺微囊腺瘤
D. 胰腺神经内分泌肿瘤
E. 胰腺淋巴瘤
诊断要点：
临床资料：老年女性，体检发现，胰腺相关肿瘤标记物不高。
诊断：胰腺体尾部肿物，边界清楚，平扫CT值较低，T2WI/FS信号较高，ADC值较高，动脉期显示病变内血管丰富，门脉期及延迟期强化更加明显，呈速升-平台型。
病理
肉眼观：胰腺体尾部切除标本，结节样肿物一枚，大小10×8×8cm，表面完整，切面可见散在小腔隙结构，周围与胰腺组织分界尚清，距切缘3cm。肿物周围附少许胰腺组织，大小4×3×1.5cm，多切面切开，切面灰白灰褐，质韧。
诊断意见：胰腺浆液性囊腺瘤，微囊型。肿瘤直径10cm，胰腺切缘未见肿瘤。
解析
胰腺浆液性囊腺瘤 (serous cystadenomas of the pancreas)是一种少见的胰腺囊性肿瘤。浆液性囊腺瘤可分为微囊型浆液性囊腺瘤 (serous microcystic cystadenomas，SMCA)(子囊数大于6个，最大囊直径小于 2cm)和少囊型浆液性囊腺瘤 (Serous oligocystic adenoma)(子囊数小于等于6个，最大囊直径大于2cm)，当数量和大小不一致时，以数量为准。SMCA是胰腺少见的外分泌肿瘤，约占胰腺肿瘤的1%。
起源：起源于胰腺腺泡的中心细胞。
好发性别年龄：中老年女性（女：男 = 3：1），平均年龄 53 岁。
好发部位：胰体或胰尾部(50％～70％)，其它见于胰头部。
形状：因囊腔大小及肿块边缘生长速度不同，SMCA 常呈分叶状。
临床症状： 缺乏典型的临床症状，当肿瘤生长较大、 压迫邻近组织及器官时，可出现上腹部不适和疼痛，约l/3的患者无任何症状。
病理：镜下肿瘤由大量小囊腔组成，囊腔被覆扁平或立方上皮，富含糖原，核小而圆，核仁不明显，细胞无明显异型性，无核分裂象，囊腔之间散在星状纤维结缔组织瘢痕，肿瘤间质可见淀粉样物沉积。
治疗：由于肿瘤可进行性增大及具有膨胀性的生长方式，有可能损伤邻近的器官而引起相应临床症状，亦有报道具有良性病理组织形态学的胰腺浆液性微囊性囊腺瘤发生恶性生物学行为的案例，因此，治愈性外科手术切除加术后随访仍是此类肿瘤治疗的首选。
预后：一般认为胰腺浆液性微囊性囊腺瘤是一种生长缓慢，具有良好预后的肿瘤，其发生恶性转化的可能性很小，相较于其他恶变前或恶性胰腺囊性肿瘤，SMCA 常为良性，恶性浆液性囊腺癌很少见。迄今为止，仅约 30 例浆液性囊腺癌在文献中报道，发病率约占浆液性囊性肿瘤的 1%～3%。
影像表现：
CT：
① 边界清楚，其内多发大小不等小囊呈蜂窝状，囊腔直径多< 20 mm。
② 增强扫描纤维间质分隔中度强化，强化程度低于胰腺组织，囊液无强化，在囊液衬托下分隔结构显示更加清晰， 但低于胰腺组织。
③ 10%～30%的 SMCA 中心可见星芒状瘢痕，是其特征性表现。
MRI：
① 边界清楚的肿块：SMCA 为良性肿瘤，呈膨胀性生长，对周围组织及器官产生推挤，而不会侵犯，因此其边界清楚。
② 囊性成分：呈长 T1 长 T2 信号。
③ 纤维分隔及瘢痕：T1WI、T2WI 上为等或稍低信号。SMCA 内含纤维分隔，部分见中央瘢痕，纤维分隔及中央瘢痕内镜下可见增生小血管和小囊腔，丰富增生的小血管是其强化的基础，增强扫描纤维组织中度强化，门脉期及延迟期可见持续强化，低于正常胰腺组织。
④ SMCA 病变较大可压迫胰管，引起胰管扩张。
⑤ 增生的小血管有完整的血管内皮细胞，所以 SMCA 出血少见。
鉴别诊断
神经内分泌肿瘤：好发于胰体、尾部，功能性者一般较小，直径不超过2cm，无功能性者直径约3-12cm，易囊变，较大者可出现钙化、坏死及出血，增强扫描实性区域早期强化明显。
实性假乳头状瘤：青年女性好发，较为有特征性，肿物内边界清楚，可见包膜，通常内部可见出血、囊变、钙化多种成份混杂，常呈囊实性改变，囊变可呈“融冰样”改变，增强扫描延迟强化。
胰腺淋巴瘤：实性，“血管漂浮征”。
胰腺间叶性肿瘤：少见，但也是实性肿瘤。
富血供转移瘤：原发肿瘤病史，强化程度同原发肿瘤。原发肿瘤常见为肺癌、肾癌、乳腺癌等。
【参考文献】
[1]周纯武，赵心明等。肿瘤影像诊断图谱(第2版)。北京:人民卫生出版社, 2018.
[2吴梦龙.胰腺浆液性微囊型囊腺瘤的影像学及病理对照分析[J].中国中西医结合影像学杂志,2019,17(1):41-43.
[3]吴健,张昶,朱亚宁.胰腺浆液性微囊性囊腺瘤四例[J].中华内分泌外科杂志,2014,8(3):254-255.
[4]詹茜,邵成伟,吕桃珍,陆建平.胰腺浆液性囊腺瘤的MRI特征[J].医学影像学杂志,2012,22(7):1154-1157.
作者：许莹 刘侃
来源；中国医科院肿瘤医院影像诊断科 公众号
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