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（一）食管胃吻合口瘘介绍
每年，我国食管癌的发病及死亡人数占世界一半以上，以手术为主的综合治疗是首选。食管胃吻合口瘘是食管癌术后严重且难治的并发症，其在不同医生间的发生率差异较大，从1%到20%不等。遗憾的是，目前国际指南或共识均缺乏对食管胃吻合口瘘防止的明确推荐，临床上处理较为棘手。为此，《中国医学***报》特别邀请了全国范围内食管手术例数较具规模的医院的胸外科专家，分享多年来临床实践中的经验和体会。
（二）经验之预防篇
1、“不治已病治未病”
上海交通大学附属胸科医院 方文涛
中国古代医学论著《黄帝内经》曾提出“不治已病治未病”的观点，因此预防是应对食管吻合口瘘最佳的方法。影响愈合的因素有吻合技术及吻合口血供、张力和局部感染等。
吻合器使用中有些细节值得重视，如外科医师都了解食管端荷包缝制时无论是用荷包钳还是手工缝合都须黏膜外翻，以保证吻合时食管黏膜和胃黏膜的有效对合。但若担心黏膜回缩而在荷包钳缝合后保留过多黏膜和肌层，可能致吻合后食管与胃间还夹杂荷包外多余的食管组织，造成假性吻合引起吻合口瘘。因此，建议使用荷包钳或荷包器时荷包外留食管组织要少，荷包结打完后保证多余食管组织小于抵钉座直径的一半，以保证不会发生“三明治吻合”。手工吻合时因无荷包线的牵引，黏膜要留的相对多，有医生建议黏膜与肌层分层、连续吻合，可预防吻合口瘘。
吻合途径不同也有影响：颈部吻合口瘘发生的胸骨后途径略多于食管床，但胸腔瘘的概率可能更低。颈部侧侧吻合的吻合口宽大，可减少狭窄发生且操作简便，但须注意：①管状胃顶部要略宽大；②侧侧吻合顶部和胃的最高点保持一定距离；③在预计吻合最高点先将食管和胃浆肌层固定3~5针。由于食管黏膜下血管网丰富，吻合口食管端血供比传统认知更好。相反，因分离脾胃韧带、离断胃短动脉时胃底微循环多受损，影响吻合口胃端血供，游离胃底时动作应能轻柔、勿用力抓持胃底、主观上改变普外科传统的“胃血供没问题”的观念。
狭长的管状胃可能改善胃底血供、同时也延展了替代物长度，减少吻合口张力，所以有专家建议幽门上保留3支胃右动脉分支即可离断胃右动脉，从该处裁剪管状胃。国内外都有学者提倡吻合口包埋，包括胃浆肌层折叠及大网膜包盖吻合口，尤其应用微创食管胸内吻合时，这些有助于预防瘘。
2、“这是一个系统工程”
中山大学附属肿瘤医院 傅剑华 黄伟钊
食管癌吻合口瘘分为早期瘘、中期瘘和晚期瘘，其预防是一个系统工程，渗透到围手术期的各个环节，围手术期的全身供氧、吻合口的供血、全身营养状态至关重要，影响这3个因素的各个细节均应得到有效控制。
具体如下：①术前应纠正患者的营养状态，作好呼吸道保护； ②术中注意保护胃网膜右动脉，除保证其行程完整外，还要注意避免超声刀或电刀的热损伤；③选择颜色正常、质地厚实的胃壁作为吻合部位；④充分游离胃，制作细而长的管状胃，减轻吻合口张力；⑤术野无菌操作，避免术后感染；⑥及时排除术后气胸、胸积液，有效排痰，防止低血压、低氧血症；⑦合理足够的肠内外营养。
其中，最关键因素是吻合口血运情况，尤其以吻合口远端的血运为最关键。依笔者所见，大部分吻合口瘘实质上是胃残端不同程度的缺血坏死，故胸胃血供直接影响消化道重建的成败。
3、“须一般性、个体化并重”
中国医学科学院肿瘤医院 高树庚 律方
对于食管胃吻合口瘘，作好预防尤为重要。
一般性预防
术前预防 通过静脉或肠内营养支持，改善营养；戒烟酒，进食后有效漱口、晨起及睡前充分刷牙，保持口腔清洁，预防口腔感染及细菌延伸；与患者及其家属充分沟通，使其树立信心、作好心理准备。
术中预防 术中保证严格无菌操作；保护胃及食管血供；充分游离食管和胃，保证吻合口无张力；采用管状胃作为替代器官，减少胃液分泌；采用术者熟练可靠的吻合方法。
术后预防 保持胃管通畅，可减轻吻合口张力，预防吻合口水肿、缺血、缺氧及坏死；使用抑制胃酸分泌药物，减轻胃酸**及腐蚀；主张早期进行肠内营养，改善患者机体内环境，促进吻合口愈合。
饮食指导 术后6~7天，若无严重并发症，开始进流质饮食，后渐过渡到半流质、软食和普食。少量多餐、细嚼慢咽，避免进食过快、过量、硬质食物；餐后避免平卧，防止食物返流。进食高热量、高蛋白、富含维生素食物，多吃蔬菜、食用菌类及水果并注意饮食卫生。适当锻炼，促胃肠蠕动、食欲，提高免疫功能。
个体化预防
各阶段处理都应有个体化预案。对高危吻合口瘘者，如高龄、合并症多、营养差、吻合不满意，术中吻合口周围放置1~2根引流管，可有效减少瘘继发的严重并发症，加快愈合，降低死亡率。随着围手术期管理精细化和技术进步，吻合口瘘发生率和死亡率不断下降，医生和患者均应坦然面对，积极探索，促其防止不断进步。
4、“针对危险因素进行预防”
河南省肿瘤医院 李印
食管癌术后吻合口瘘的预防应主要针对其发生的危险因素。
（1）术前行营养风险评估和积极营养支持治疗，纠正低蛋白血症、贫血和糖尿病、高血糖等合并症。
（2）术中操作精准、轻柔，尤其重视保护胃组织。一个“完美无损”的胃是预防发生吻合口瘘的基础。
（3）吻合方法应避免仅行贯穿缝合；吻合部位尽量靠近胃大弯胃血管弓处，以保证吻合口局部组织有良好血液{MOD}，同时应确保吻合口有较低张力。手工吻合应避免发生吻合口局部缝线撕（割）裂和血肿；机械吻合应确保吻合口四周均为无张力吻合。这些均是成功吻合、预防吻合口瘘的关键。
（4）微创理念和操作贯穿手术始终，把出血和组织损伤减至最低，同时及时纠正术后贫血和低蛋白等均是预防食管癌术后吻合口瘘发生的基本措施。
（5）肺不张常致胸胃扩张，这可增加吻合口张力，这点易被忽视。尤其是经右胸入路的“胸腔胃”（相对于经左胸入路的“纵隔胃”）更易发生胸胃扩张。术后充分镇痛，鼓励患者吹气球、训练患者有效咳嗽等，以保证肺充分膨胀，防止因肺膨胀不良而致胸胃扩张。
（6）采取放置负压引流管的办法，对吻合口周围充分引流，防止吻合口周围积液、感染而发生瘘。而一旦发生吻合口瘘，又可充分引流积液、积脓、分泌物，促进愈合，防止继发穿孔、出血、纵隔感染等更为严重的并发症。 |
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